anestetizzando

2010-02-16T10:23:00.000-08:00

Farmaco	Tempo minimo sospensione prima esecuzione spinale/epidurale	Somministrazione dopo blocco spinale/epidurale Non prima di
Eparina non frazionata sc (calcieparina)	24 h	8 h
Eparine a basso peso molecolare sc 1 dose al giorno	14 h	4 h
Eparine a basso peso molecolare sc 2 dose al giorno	24 h	8 h
Fundaparinux (arixtra) sc (2,5 mg)	36 h	4 (12) h
Dabigatran (pradaxa) cpr (110 x2)	34 h	3 h
Rivaroxaban (xaralto) cpr (10 mg)	18 h	6 h
Aspirina in prevenzione primaria	5 giorni	8 h
Aspirina in prevenzione secondaria	Non sospendere	-
Ticlopidina (250 mg x 2)	15 giorni	4 h
Clopidogrel (plavix) (75 mg x 1)	10 giorni	A giudizio del chirurgo
Presugrel (efiant) (10 mg x 1)	10 giorni	A giudizio del chirurgo

Aggiornamento sugli anticoagulanti e anestesia regionale

2009-10-07T23:29:00.001-07:00

Recentemente sono stati commercializzati o stanno per esserlo alcuni nuovi anticoagulanti per superare le limitazioni drei farmaci finora in uso.

Nuovi farmaci

Rivaroxaban (Xaralto)

Apixaban

Fundapatrinux (arixtra)

Il fondaparinux è un analogo sintetico della catena pentasaccaridica dell'eparina che si lega solo all'antitrombina aumentando il blocco del fattore Xa¹. Impiegato per via sottocutanea, il fondaparinux ha una biodisponibilità del 100% con livelli plasmatici di picco che vengono raggiunti entro 2 ore. L'emivita di 17-21 ore consente un'unica somministrazione al giorno. Il farmaco non è legato alle proteine plasmatiche e viene eliminato con le urine¹; la sua clearance è aumentata in pazienti con insufficienza renale.

Dabigatran (Prodaxa)

Inibitore diretto della trombina ( inibitore della formazione di fibrina; fattore II) utilizzato soprattutto per sostituire l'eparina nei soggetti che presentano trombocitopenia indotta dall'eparina. Esistono tre farmaci endovenosi (lepirudin, bivalirudin, argotroban) e uno per via orale dabigatramn etexilato (pradaxa). Poiché per il suo assorbimento è necessario un ambirente acido, la capsula di 75 mg contiene acido tartarico. Il dabigatran è un pro farmaco che dpo l'assorbimento è convertito in farmaco attivo dalle esterasi. Il livello di picco plasmatico è raggiunto dopo 30-120 minuti e l'emivita è di 8 ore dopo una dose singola e di 17 ore dopo dosi multiple. Più dell'80% del farmaco è escreto immofdivicato con le urine.

L'effetto del dabigatran è monitorabile in quanto prolunga il PTTa, l'INR e il TT che si correlano alla concetrazione plasmatica. Il dabigatran non è antagonizzabile; in caso di sanguinamento dopo somministrazione di dabigatran occorre somministrare concentrato protrombinico o plasma frsco congelato.

Dosi giornaliere: 220 mg/die, ridotta a 150 mg negli anziani , in pazienti con moderara insufficienza renale, e pazienti in trattamento con amiodarone. La prima dose si somministra per bocca nel postoperatorio con metà della dose (110 o 75 mg) dopo 1-4 ore dall'intervento.

Rivaroxaban (Xarelto)

Inibitore diretto del fattore Xa (come le eparine a basso peso molecolare); presente come farmaco per via orale (compresse da 10 mg). rapidamente assorbito (circa il 100%) e ad elevata biodisponibilità (80%). Il picco di concentrazione si raggiunge dolo 2-4 ore ed ha un'emivita di 5-9 h.

L'effetto del rivaroxxaban modifica il PTTa, e il PT che variano in stretta correlazione con la concentrazione plasmatica. Di solito, durante la terapia non è richiesto un controllo dei test coagulativi.

Dosi giornaliere di 10 mg con la somministrazione della prima dose dopo 6-8 h dall'intervento; non è necessario modificare la dose in presenza di insufficienza renale medio-grave (clearance creatinina (15-80 ml/min).

Apixaban

Farmaco in fase II di studio di prossima commercializzazione è un inibitore del fattore Xa attivo per via orale.

Blocchi regionali e anticoagulanti

Le raccomandazioni sono basate sul profilo farmacologico (farmacocinetica e farmacodinamica) do ogni frarmaco il tempo richiesto per raggiungere la massima concentrazione, l'emivita e la dose somministrata:

La prima dose di un anticoagulante dopo un blocco centrale deve essere somministrata in modo che trascorrano almeno 8 ore tra il momento del blocco e il picco di massimo livello plasmatico dell'anticoagulante.
La rimozione di un catetere deve essere ritardato di almeno due emivita dell'anticoagulante da l'ultimo picco di massimo livello plasmatico. Questo tempo coincide con un livello plasmatico del farmaco del 25%.
L'intervallo di tempo sicuro tra la rimozione del catetere e la successiva somministrazione di anticoagulante deve essere calcolata dal tempo di emostasi meno il tempo necessario a raggiungere il livello di picco plasmatico
massimo.

Fattori di rischio per ematoma spinale
Dipendenti dalla procedura		Puntura emorragica Punture multiple Inserimento del catetere durante l'anestesia generale
Dipendenti dal paziente		Età avanzata (>75 anni) Sesso femminile Spondilite anchilosante Alterazioni della collonna vertebrale Insufficienza renale Presenza di coagulopatie
Dipendente dai farmaci		Terapia anticoagulante Antiaggreganti piastrinici: clopidogrel, ticlopidina Dosi di aspirina > 300 mg/die Doppia terapia anticoagulati/antiaggreganti Terapia fibrinolitica

Raccomandazione dell'uso di anticoagulanti associati all'anestesia regionale
			Intervalli di tempo di sicurezza (h)
Farmaco	Emivita (h)	Tempo di picco massimo (h)	Anticoagulante/ a. regionale	A. regionale/ anticoagulante	Anticoagulante/ rimoz. catetere	Rimozione catetere/ anticoagulante
Eparina calcica sc	8-12	2-2,5	4	1	4	1
Eparine a basso peso m.	4-6	3-4	10-12*	4-6	10-12*	4-6
Fundaparinux	17-21	1,3-2,2	ND	6	36	12
Dabigatran	14-17	2-4	ND	2-4	NR	2
Rivaroxaban	5-9	2,5-4	ND	4-6	18-22	6
Apixaban	8-15	3	ND	6	24	8-12

*Durante terapia che prevede due somministrazioni al giorno il tempo intervallo è di 24 h. ND = non disponibile; NR = non raccomandabile;

2009-03-03T10:02:00.000-08:00

Raccomandazioni per la profilassi antibiotica dell’endocardite batterica

· L’insorgenza dell’endocardite batterica è molto più probabilmente il risultato dell’esposizione a episodi di batteriemia legati alla vita quotidiana piuttosto che alla batteriemia causata da manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale;

· La profilassi antibiotica è in grado di prevenire un numero molto limitato di casi di endocardite batterica in individui sottoposti a manovre diagnostiche o chirurgiche sul cavo orale;

· Il rischio di eventi avversi associato alla somministrazione della profilassi antibiotica è superiore ai benefici della profilassi stessa;

· Un’adeguata igiene del cavo orale associata a controlli odontoiatrici periodici riduce l’incidenza di batteriemie legate alla vita quotidiana e sono da considerare misure più importanti ed efficaci rispetto alla profilassi antibiotica in occasione di manovre odontoiatriche.

PAZIENTI A RISCHIO ELEVATO DI SVILUPPARE UNA ENDOCARDITE

· Portatori di protesi valvolari;

· Pazienti con una storia pregressa di endocardite batterica (anche se non ha indotto lesioni valvolari);

· Portatori di cardiopatie congenite, in particolare:

Cardiopatie che inducono cianosi mai operate o sottoposte a interventi palliativi;

Cardiopatie corrette completamente (sia con chirurgia sia con catetere), ma con impianto di protesi valvolari o materiale protesico (per i primi 6 mesi dopo l’intervento);

Cardiopatie non corrette completamente dove la permanenza del difetto è contigua a una protesi o a materiale protesico (ne può impedire la endotelizzazione);

· Portatori di trapianto cardiaco che sviluppano una valvulopatia

MANOVRE E INTERVENTI ODONTOIATRICI

La profilassi è raccomandata in caso di:

• manovre che provocano una manipolazione del tessuto gengivale o che interessano la regione periapicale del dente o perforano la mucosa orale.

La profilassi NON è raccomandata in caso di:

• anestesia locale attraverso un tessuto non infetto

• radiografie ai denti

• applicazione di apparecchi dentari o ortodontici mobili

• aggiustamenti su apparecchi ortodontici

• estrazioni di denti decidui

• sanguinamenti traumatici delle labbra o delle gengive

FARMACI DA UTILIZZARE NEI CASI IN CUI E’ RACCOMANDATA LA PROFILASSI

TRATTAMENTO STANDARD

Amoxicillina per os: 2 g 30-60 minuti prima della manovra/intervento

(2 compresse da 1 grammo di: augmentin, clavulin, zimox, velamox);

PAZIENTI CHE NON POSSONO ASSUMERE FARMACI PER OS

Ampicillina im/ev: 2 g 30-60 minuti prima della manovra/intervento;

(1 fiala i.m. di: ampicillina sodica fiale 1 grammo o di ampiplus simplex fiale 1 grammo o amplital fiale 1 grammo o amplium fiale 1 grammo o unasyn fiale 1 grammo);

PAZIENTI ALLERGICI ALL’AMPICILLINA/AMOXICILLINA

Farmaci per os:

· clindamicina 600 mg 30-60 minuti prima della manovra/intervento

(dalacin C 4 cps da 150 mg)

oppure

· cefalexina 2 g 30-60 minuti prima della manovra/intervento

(2 cps da 1 grammo di Keforal o di cefalexina o di ceporex)

oppure

· azitromicina/claritromicina 500 mg 30-60 minuti prima della manovra/intervento

(1 cps di azitrocin da 500 mg o di trazocina o di zitromax);

Alternative per via parenterale:

· clindamicina 600 mg ev 30-60 minuti prima della manovra/intervento

(1 fiala i.m. di dalacin fiale da 600 mg)

oppure

· cefazolina o ceftriaxone 1 g im/ev 30-60 minuti prima della manovra/intervento

NB: In caso d’intervento in presenza di un’infezione (ad esempio drenaggio di ascesso o empiema) l’antibiotico scelto deve essere attivo nei confronti degli streptococchi betaemolitici. Se si sospetta un’etiologia da stafilococco, il trattamento deve comprendere una penicillina attiva sullo stafilococco o una cefalosporina. Se è probabile che lo stafilococco sia meticillino-resistente o il paziente è allergico ai betalattamici il trattamento deve comprendere la vancomicina.

NB: Le cefalosporine non devono essere impiegate in pazienti con anamnesi di reazioni allergiche di tipo immediato quali orticaria, angioedema, anafilassi.

TERAPIA INFUSIONALE PERIOPERATORIA

2009-02-28T11:05:00.001-08:00

Linee guida inglesi sulla terapia di liquidi endovenosa nel paziente chirurgico adulto (2008)

Raccomandazione 1

Nella pratica clinica, per il rischio di indurre acidosi ipercloremica, quando esiste l’indicazione all’uso di cristalloidi nella rianimazione o nella terapia di reintegro, occorre usare al posto della clorurata isotonica allo 0,9% (soluzione fisiologica) una soluzione salina bilanciata come la soluzione di Hartmann o di Ringer lattato/acetato ad esclusione dei casi di ipocloremia per vomito o drenaggio gastrico.

Raccomandazione 2

Le soluzioni del tipo glucosio/salina al 4/0,18% sono importanti fonti di acqua libera per la terapia di mantenimento ma devono essere usate con accortezza in quanto una quantità eccessiva può determinare una dannosa iponatremia, soprattutto nei bambini e negli anziani. Queste soluzioni non sono appropriate per l’uso in corso rianimazione o nella terapia di reintegro se non nel caso in cui è presente un importante deficit di acqua libera come nel diabete insipido.

Raccomandazione 3

Per soddisfare i bisogni per il mantenimento gli adulti devono ricevere 50-100 mmol/die di sodio, 40-80 mmol/die di potassio in 1,5-2 litri d’acqua per bocca, per via enterale o parenterale (o attraverso la combinazione di più vie. Una quantità ulteriore deve essere somministrata solo per correggere deficit o perdite continue. Occorre mantenere un accurato monitoraggio con l’esame clinico, il bilancio dei liquidi e una misura del peso quando possibile.

Somministrazione preoperatoria di liquidi

Raccomandazione 4

Nei pazienti che non presentano disturbi dello svuotamento gastrico sottoposti a chirurgia d’elezione, non si deve sospendere l’introduzione di liquidi chiari non corpuscolati per un tempo superiore a due ore prima dell’induzione dell’anestesia.

Raccomandazione 5

Nei pazienti che non sono affetti da disturbi dello svuotamento gastrico o da diabete, la somministrazione preoperatoria di bevande ricche di carboidrati prima dell’induzione dell’anestesia può migliorare il benessere del paziente e facilitare il recupero dall’intervento. Tale comportamento deve essere preso in considerazione nella preparazione di routine della chirurgia d’elezione.

Raccomandazione 6

Il ricorso routinario alla preparazione intestinale meccanica non presenta vantaggi e può complicare la gestione dei liquidi e il bilancio elettrolitico durante la fase intra e postoperatoria.

Raccomandazione 7

Quando si esegue la preparazione intestinale meccanica, si ha di norma un’alterazione dei liquidi e degli elettroliti che deve essere corretta con una contemporanea somministrazione endovenosa di soluzione tipo Hartmann o ringer lattato/acetato.

Raccomandazione 8

Le perdite importanti per aspirazione gastrica o per vomito devono essere corrette preoperatoriamente con la somministrazione di soluzioni di cristalloidi adeguata che contenga un’adeguata aggiunta di potassio. L’ipocloremia costituisce un’indicazione all’uso di soluzione salina clorurata allo 0,9% fisiologica), con una sufficiente aggiunta di potassio facendo attenzione a non determinare un sovraccarico di sodio. Le perdite dall’ileostomia, da diarrea, da fistola dell’ileo, da ostruzione intestinale devono essere sostituite volume su volume con soluzioni tipo Hartmann o ringer lattato/acetato. La perdita di sali, dovuta ad esempio ad un eccessivo uso di diuretici, trova un trattamento ottimale nella somministrazione di soluzioni elettrolitiche bilanciate tipo Hartmann.

Raccomandazione 9

Nei pazienti a elevato rischio chirurgico il trattamento preoperatorio con liquidi per via endovenosa e con inotropi deve essere finalizzato al miglioramento della portata cardiaca e della disponibilità di ossigeno se ciò può migliorare la sopravvivenza.

Raccomandazione 10

Sebbene sia logisticamente difficile in molti centri, l’ipovolemia preoperatoria o intraoperatoria se possibile, deve essere diagnosticata con strumenti che rilevano il flusso. Si deve inoltre considerare il contesto clinico se questo è in grado di fornire indicazioni importanti relative alla possibilità o probabilità dell’ipovolemia. Se non è possibile eseguire una misura diretta del flusso, l’ipovolemia può essere diagnosticata clinicamente sulla base del polso, della perfusione periferica e del riempimento capillare, della pressione venosa, della Glasgow Come Scale insieme alla determinazione dell’equilibrio acido-base e dei lattati. Un basso flusso urinario può ingannare e richiede di essere interpretato nel contesto dei parametri cardiovascolari.

Raccomandazione 11

L’ipovolemia dovuta soprattutto alle perdite di sangue deve essere trattata con somministrazione bilanciata di cristalloidi e colloidi fino a quando non si rendono disponibili unità di globuli rossi. L’ipovolemia da infiammazione grave come un’infezione, peritonite, pancreatite o ustioni deve essere trattata o con una soluzione di colloidi o di cristalloidi bilanciata. In entrambi le condizioni clinichedeve essere prestata attenzione nella somministrazione di una sufficiente quantità di soluzioni di cristalloidi bilanciata e di colloidi per normalizzare i parametri emodinamici e ridurre al minimo il sovraccarico. La capacità dei pazienti critici di eliminare una quantità eccessiva di sodio e acqua è compromessa con il rischio di grave edema interstiziale. La somministrazione di grandi volumi di colloidi senza sufficiente acqua libera (ad esempio glucosio al 5%) può precipitare una condizioneiperoncotica.

Raccomandazione 12

Se la diagnosi d’ipovolemia è dubbia e la pressione venosa centrale non è diminuita, deve essere eseguito il test di risposta all’infusione di un bolo di 200 ml di colloidi o di cristalloidi. Si deve valutare la risposta utilizzando la portata cardiaca del paziente e la gettata sistolica misurata, se disponibili con strumenti che rilevano il flusso. In alternativa, la risposta clinica può essere monitorata con la misura/stima del polso, del riempimento capillare, della PVC e della misura della pressione prima e quindici minuti dopo l’infusione. Questa procedura deve essere ripetuta fino a quando non si ha un nuovo incremento della gittata sistolica e un miglioramento dei parametri clinici.

Terapia con liquidi durante l’intervento

Raccomandazione 13

Nei pazienti sottoposti ad alcuni interventi di chirurgia ortopedica e addominale, si deve eseguire un trattamento intraoperatorio con liquidi endovena per ottenere un valore ottimale di gittata sistolica, se questo può ridurre le complicanze postoperatorie e la durata della degenza.

Raccomandazione 14

I pazienti sottoposti a chirurgia maggiore addominale o ortopedica non elettiva devono ricevere liquidi endovenosi per raggiungere un valore ottimale di gittata sistolica durante e per le prime 9 ore dopo l’intervento. Questa terapia può essere supplementata con la somministrazione endovenosa didopexamina.

Liquidi nel postoperatorio, e trattamento nutrizionale

Raccomandazione 15

Una descrizione dettagliata dei liquidi somministrati deve essere riportato in cartella e facilmente accessibile.

Raccomandazione 16

Quando il paziente lascia la sala operatoria, nella degenza o nella terapia intensiva si deve valutare la condizione volemica. Si deve rivalutare il volume e il tipo di fluidi somministrati nel perioperatorio e confrontarle con le perdite di liquidi in sala operatoria comprese le perdite urinarie e insensibili.

Raccomandazione 17

Nei pazienti normovolemici ed emodinamicamente stabili si deve riprendere prima possibile la somministrazione di liquidi per bocca.

Raccomandazione 18

Nei pazienti che necessitano di un mantenimento di liquidi per via endovenosa, questi devono contenere poco sodio e un volume abbastanza ridotto fino a quando il paziente ritorna al suo bilancio di liquidi e di sodio preoperatorio. Quando si raggiunge quest’equilibrio, il volume di liquidi endovenae il contenuto di elettroliti deve essere quello necessario al mantenimento giornaliero e sostituire eventuali ulteriori perdite.

Raccomandazione 19

Le condizioni emodinamiche e dei liquidi dei pazienti che non eliminano il carico di sodio perioperatorio, e soprattutto quelli nei quali la concentrazione di sodio delle urine è <20>

Raccomandazione 20

Nei soggetti ad alto rischio sottoposti a chirurgia addominale maggiore, devono essere trattati nel postoperatorio con liquidi endovenosi e basse dose di dopexamina, per il raggiungimento di valori predeterminati di disponibilità di ossigeno, se questo può ridurre le complicanze postoperatorio e la durata della degenza.

Raccomandazione 21

Nei pazienti edematosi, l’ipovolemia se presente deve essere trattata, seguito da un graduale bilancio negativo di acqua e sodio, sulla base della concentrazione e dell’escrezione del sodio. La concentrazione plasmatica del potassio deve essere monitorata e se necessario corretta con la somministrazione di potassio.

Raccomandazione 22

I pazienti denutriti devono essere rialimentati con cautela per via orale, enterale o parenterale, con aggiunta agli alimenti di potassio, fosfato e tiamina. Generalmente, e soprattutto se è presente edema, questi alimenti devono avere un basso contenuto di sodio e di acqua. Se è presente il rischio di sindrome da rialimentazione, un miglioramento nutrizionale può aiutare a ristabilire una normale distribuzione di sodio, potassio e acqua tra lo spazio intra ed extracellulare.

Raccomandazione 23

I paziente chirurgici devono essere valutati dal punto di vista nutrizionale sulla base delle linee guida per il supporto nutrizionale perioperatorio. Si deve essere attenti a ridurre i rischi per una sindrome da rialimentazione.

Terapia con i liquidi nell’insufficienza renale acuta

Raccomandazione 24

Sulla base dell’evidenza corrente si deve evitare la somministrazione di amido idrossietilico ad alto peso molecolare (peso molecolare >200 KD) nei pazienti con sepsi grave per il rischio aumentato diinsufficienza renale acuta.

Raccomandazione 25

L’amidoidrossietilico ad alto peso molecolare non deve essere utilizzato nei casi di morte cerebrale con donazione di reni perché sono state descritti danni osmotici simili alla nefrosi.

Raccomandazione 26

Nei pazienti con insufficienza renale acuta si possono usare con cautela soluzione elettrolitiche bilanciate contenenti potassio con uno stretto controllo in reparto o in terapia intensiva al posto della clorurata isotonica

Raccomandazione 27

Nei pazienti con insufficienza renale acuta si deve osservare un bilancio di liquidi preciso ed evitare un sovraccarico di liquidi. Nei pazienti che evidenziano segni di sovraccarico di liquidi refrattario alla terapia, si deve ricorrere precocemente alla dialisi per rimuovere l’edema interstiziale e correggere le alterazioni elettrolitiche extracellulare e dell’equilibrio acido-base.

2009-01-24T09:53:00.001-08:00

Cosa fare in caso di sovradosaggio clinico di eparina, dicumaronici, farmaci antiaggreganti

Antagonizzare sovradosaggio dell’eparina[i]
Farmaco:Eparina		Antagonista: Protamina*
Eparine sodica ev (5.000 UI) bolo		50 mg se entro 15 minuti dalla somministrazione dell’eparina; altrimenti dosi più ridotte;
Eparine infusione ev		25-50 mg alla sospensione dell’eparina
Eparina calcica sc		25-50 mg per iniezione endovenosa, il resto della dose per infusione endovenosa nel corso di 8-16 ore
Eparina a basso peso molecolare (LMWH)**		25 mg per iniezione endovenosa e il resto per infusione endovenosa continua nel corso di 8-16 ore
La protamina va somministrata solamente ev alla velocità massima di 5 mg/minuto (inefficace im e sc); 1 mg di protamina neutralizza 100 UI di eparina. * l’effetto del bolo dura 3 ore ed antagonizza il 90% dell’effetto anti fattore IIa e il 60% dell’effetto anti fattore Xa.
Antagonismo sovradosaggio Warfarin (coumadin)¹
valori terapeutici dell’INR (Br J Haematol 2005; 132: 277-85)	2,5: per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare; fibrillazione atriale; cardioversione (prima della procedura portare INR a 3); cardiomiopatia dilatativa, trombo murale dopo infarto miocardico ed emoglobinuria parossistica notturna; 3,5: per trombosi venosa ed embolia polmonare ricorrenti (in pazienti che già assumono warfarin) e protesi valvolari meccaniche; valore ottimale dell’INR per valvole aortiche è 3, mitraliche 3,5.
Emorragia importante	interrompere il warfarin; somministrare ev lentamente konakionâ 5-10 mg; + 30-50 unità/kg di complesso protrombinico (fattore II,VII, IX e X) se non disponibile, 15 ml/kg di plasma fresco congelato
INR >8	nessun sanguinamento o sanguinamento minore: interrompere il warfarin, riprenderlo quando INR <5;>â) 500 µg per iniezione endovenosa lenta o 5 mg per bocca ripetere la dose di fitomenadione se dopo 24 ore l’INR è ancora alto;
INR 6-8	nessun sanguinamento o sanguinamento minore: interrompere il warfarin, riprenderlo quando INR <5;
INR <6> di 0,5 U del target	interrompere il warfarin o ridurre la dose, riprenderlo quando INR <5;
sanguinamento + INR nel target	indagare sempre la possibilità di una causa sottostante, per esempio una patologia renale o del tratto gastrointestinale
Sanguinamento con clopidogrel: l’azione del clopidogrel sulle piastrine è irreversibile; il clopidogrel permane in circolo 12 ore. Per ripristinare un’efficace aggregazione, poichè è necessario che ½ delle piastrine circolanti funzionino, occorre trasfondendo un’adeguata quantità di piastrine.

[1] Evitare di somministrare konakion sc preferire la via orale

http://www.guidausofarmaci.it/

Blocchi centrali e anticoagulanti e antiaggreganti

2009-01-24T09:48:00.001-08:00

Anestesia spinale e epidurale in pazienti in trattamento con anticoagulanti e antiaggreganti

Ticlopidina § anagregal § antigred § aplaket § clox § chiaro § fluilast § flupid § flukidin § klodin § opteron § ticlodone § ticlopidina § tiklid Sospendere 14 giorni prima dell’anestesia spinale o epidurale			Clopidogrel		FANS = non controindicati; eventuale sospensione salicilati 5 gg. prima	Acenocumarolo § sintrom Warfarina § coumadin Attendere la normalizzazione dell’INR <>
			§ Iscover § plavix	sospendere 7 giorni prima dell’anerstesia spinale o epidurale
Eparina a basso peso molecolare (LMWH)	2 dose ogni 24 h	§ blocco centrale e rimozione del catetere a distanza di 24 ore dalla somministrazione di LMWH; blocco centrale e rimozione del catetere dovranno comunque avvenire solo con valori di INR <> § dose di LMWH dopo blocco e rimozione del catetere non prima di 8 ore
	1 dose ogni 24 h	§ blocco centrale e rimozione del catetere a distanza di 12 ore dalla somministrazione di LMWH; blocco centrale e rimozione del catetere dovranno comunque avvenire solo con valori di INR <> § dose di LMWH dopo blocco e rimozione del catetere non prima di 8 ore Prima dell’intervento:
Eparina non frazionata	eparina durante l’intervento	§ posizionare il catetere epidurale preferibilmente il giorno precedente l’intervento; § se blocco traumatico (compare sangue) all’interno del catetere è consigliabile rinviare di 24 h l’intervento; § non somministrare eparina prima di 1 h dal blocco centrale; § rimuovere il catetere non prima di 4 ore dall’ultima dose di eparina con PTT ≤ 1,5 volte il valore del limite superiore normale;

Prescrizioni postoperatorie per gli infermieri

§ Iniziare l’infusione epidurale solo dopo il recupero della motilità agli arti inferiori;

§ istruire il paziente ad avvisare prontamente se compare blocco motoria agli arti inferiori;

§ durante l’infusione peridurale controllare frequentemente la motilità degli arti inferiori;

§ se compare blocco motorio interrompere l’infusione fino al recupero della motilità;

§ se il blocco permane per più di 2 ore dopo l’arresta dell’infusione avvisare con urgenza l’anestesista;

§ se compare debolezza ridurre di 1/3 la velocità d’infusione;

Ferrara 03/03/2009 dr. C. Sibilla

COSA FARE IN UN PAZIENTE IN TERAPIA CON ANTICOAGULANTI ORALI

2008-12-24T09:46:00.000-08:00

Trattamento perioperatorio dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali (TAO)(coumadin, sintrom)

Cosa fare?

Chirurgia:

* oftalmica camera anteriore;

* odontostomatologica;

* dermatologica.

Restante chirurgia:

1. soggetti ad alto rischio tromboembolico (> 3% annuo); portatori di:

protesi mitralica;
protesi cardiache multiple;
episodio di trombo embolia nei 3 mesi precedenti;
fibrillazione atriale con episodi di TIA o ictus;
protesi cardiaca in presenza di fattori di rischio tromboembolico:

Fibrillazione atriale;
Insufficienza cardiaca congestizia;

Cardiomiopatia dilatativa;
Presenza di trombi intracardiaci;

Interrompere la TAO e sostituirla con:

a) eparina non frazionata in infusione continua secondo protocollo (in ricovero);
oppure:

b) eparina a basso peso molecolare (LMWH) 1 o 2/dosi/die:

enoxaparina (clexane) 150 UI/Kg/24h alla sera; oppure 100 UI/Kg/12

(in un soggetto di 70 Kg: 10।000/24 h/die o 6।000/12 h/die)

dalteparina (fragmin) 200 UI/Kg/24 h; oppure 120 UI/Kg/12 h

(nella doppia soministrazione ultima dose la mattina del giorno precedente l’intervento

2. soggetti a rischio tromboembolico <3%(fibrillazione atriale senza episodi di TIA o ictus; tutti i soggetti in trattamento con anticoagulanti orali non compresi nel gruppo precedente);

Interrompere la TAO 3-5 gg prima dell'intervento per INR ≤ 1,5 senza sostituirla;

(riprendere la terapia prima possibile nel postoperatorio (eseguire, se prevista per l'intervento, profilassi per tromboembolia):

Ferrara 29-12.2008 dr. C. Sibilla

OBBLIGHI DI LEGGE PER L'USO DI EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE

2008-11-26T09:43:00.001-08:00

Gazzetta Ufficiale N. 72 del 27 Marzo 2003

MINISTERO DELLA SALUTE

DECRETO 4 marzo 2003

Modifica degli stampati di specialità medicinali contenenti come

principio attivo eparine a basso peso molecolare.

IL DIRIGENTE GENERALE della valutazione dei medicinali e della farmacovigilanza.

Visto ….

Visto il parere della Commissione unica del farmaco reso nella riunione del 12 febbraio 2003 con il quale si approvano le modifiche degli stampati relativi ai medicinali contenenti come principio attivo eparina a basso peso molecolare;

Ritenuto a tutela della salute pubblica dover provvedere a modificare gli stampati delle specialità a base di eparina a basso peso molecolare;

Decreta:

Art.

1. E' fatto obbligo a tutte le aziende titolari d’autorizzazione all'immissione in commercio di specialità medicinali, autorizzate con procedura di autorizzazione di tipo nazionale, contenenti come principio attivo eparina a basso peso molecolare, di integrare gli stampati secondo quanto indicato nell'allegato 1 che costituisce parte del presente decreto.

2. Le modifiche di cui al comma 1 - che costituiscono parte del decreto di autorizzazione rilasciato per ciascuna specialità medicinale - dovranno essere apportate immediatamente per il riassunto delle caratteristiche del prodotto e per il foglio illustrativo a partire dal primo lotto prodotto successivamente alla data di pubblicazione del presente decreto nella Gazzetta Ufficiale.

3. Gli stampati delle specialità medicinali contenenti come principio attivo eparina a basso peso molecolare, autorizzate con procedura nazionale successivamente alla data di entrata in vigore del presente decreto, dovranno riportare anche quanto indicato nell'allegato 1 del presente decreto.

Il presente decreto entra in vigore il giorno successivo alla sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana.

Roma, 4 marzo 2003

Il dirigente generale: Martini

Allegato

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

4.3 Controindicazioni

L'anestesia loco-regionale per procedure di chirurgia elettiva è controindicata in quei pazienti che ricevono eparina per motivazioni diverse dalla profilassi.

4.4 Precauzioni d'uso.

Trombocitopenia da eparina. La trombocitopenia e' una complicazione ben conosciuta della terapia con eparina e può comparire da 4 a 10 giorni dopo l'inizio del trattamento, ma anche prima in caso di precedente trombocitopenia da eparina. Nel 10-20% dei pazienti può comparire precocemente una lieve trombocitopenia (conta piastrinica maggiore di 100,000/mm³), che può restare stabile o regredire, anche se la somministrazione di eparina e' continuata. In alcuni casi si può invece determinare una forma più grave (trombocitopenia da eparina di II tipo), immunomediata caratterizzata dalla formazione di anticorpi contro il complesso eparina-fattore piastrinico 4. In questi pazienti si possono sviluppare nuovi trombi associati con trombocitopenia, derivanti dall'irreversibile aggregazione di piastrine indotta dall'eparina, la cosiddetta "sindrome del trombo bianco". Tale processo può portare a gravi complicazioni tromboemboliche come necrosi cutanea, embolia arteriosa delle estremità, infarto miocardico, embolia polmonare, stroke e a volte morte. Perciò, la somministrazione d’eparina a basso peso molecolare dovrebbe essere interrotta oltre che per comparsa di piastrinopenia, anche se il paziente sviluppa una nuova trombosi o un peggioramento di una trombosi precedente. La prosecuzione della terapia anticoagulante, per la trombosi causa del trattamento in corso o per una nuova comparsa o peggioramento della stessa, andrebbe intrapresa, dopo sospensione dell'eparina, con un anticoagulante alternativo. E rischiosa in questi casi l'immediata introduzione della terapia anticoagulante orale (sono stati descritti casi di peggioramento della trombosi).

Quindi una trombocitopenia di qualunque natura deve essere attentamente monitorata. Se la conta piastrinica scende al di sotto di 100,000/ mm3, o se si verifica trombosi ricorrente, l'eparina a basso peso molecolare deve essere sospesa.

Una conta piastrinica andrebbe valutata prima del trattamento e di seguito due volte alla settimana per il primo mese in caso di somministrazioni protratte. Nei pazienti sottoposti ad anestesia spinale o peridurale, ad analgesia epidurale o a puntura lombare, la profilassi con basse dosi di eparina a basso peso molecolare può essere raramente associata con ematomi spinali o epidurali che possono portare a paralisi di durata prolungata o permanente. Il rischio e' aumentato dall'uso di cateteri peridurali a permanenza per infusione continua, dall'assunzione concomitante di farmaci che influenzano l'emostasi come gli antinfiammatori non steroidei (FANS), gli inibitori dell'aggregazione piastrinica o gli anticoagulanti, da traumi o da punture spinali ripetute, dalla presenza di un sottostante disturbo della emostasi e dall’età avanzata. La presenza di uno o più di questi fattori di rischio dovrà essere attentamente valutata prima di procedere a questo tipo di anestesia/analgesia, in corso di profilassi con eparine a basso peso molecolare. Di regola l'inserimento del catetere spinale deve essere effettuato dopo almeno 8-12 ore dall'ultima somministrazione di eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche. Dosi successive non dovrebbero essere somministrate prima che siano trascorse almeno 2-4 ore dall'inserimento o dalla rimozione del catetere, ovvero ulteriormente ritardate o non somministrate nel caso di aspirato emorragico durante il posizionamento iniziale dell'ago spinale o epidurale. La rimozione di un catetere epidurale "a permanenza" dovrebbe essere fatta alla massima distanza possibile dalla ultima dose eparinica profilattica (8-12 ore circa) eseguita in corso di anestesia.

Qualora si decida di somministrare eparina a basso peso molecolare prima o dopo di un'anestesia peridurale o spinale, si deve prestare estrema attenzione e praticare un frequente monitoraggio per individuare segni e sintomi d’alterazioni neurologiche come: dolore lombare, deficit sensoriale e motorio (intorpidimento e debolezza degli arti inferiori), alterazioni della funzione vescicale o intestinale. Il personale infermieristico dovrebbe essere istruito ad individuare questi segni e sintomi.

I pazienti dovrebbero essere istruiti ad informare immediatamente il personale medico o infermieristico se si verifica uno qualsiasi dei suddetti sintomi.

Se si sospettano segni o sintomi di ematoma epidurale o spinale, deve essere formulata un diagnosi immediata ed iniziato un trattamento che comprenda la decompressione del midollo spinale.

4.5 Interazioni con altri medicinali e di qualsiasi altro genere.

Associazioni sconsigliate:

acido acetilsalicilico ed altri salicilati (per via generale): Aumento del rischio di emorragia (inibizione della funzione piastrinica ed aggressione della mucosa gastroduodenale da salicilati). Utilizzare altre sostanze per un effetto antalgico o antipiretico.

FANS (Per via generale): Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica e aggressione della mucosa gastroduodenale da farmaci antinfiammatori non steroidei). Se non e' possibile evitare l'associazione, istituire un'attenta sorveglianza clinica e biologica.

ticlopidina: Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica da ticlopidina). e' sconsigliata l'associazione a forti dosi di eparina: L'associazione a basse dosi di eparina (eparinoterapia preventiva) richiede un'attenta sorveglianza clinica e biologica.

altri antiaggreganti piastrinici (clopidogrel, dipiridamolo, sulfinpirazone, ecc..): Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica).

Associazioni che necessitano di precauzioni d'uso:

anticoagulanti orali: Potenziamento dell'azione anticoagulante. L'eparina falsa il dosaggio del tasso di protrombina. Al momento della sostituzione dell'eparina con gli anticoagulanti orali: a) rinforzare la sorveglianza clinica; b) per controllare l'effetto degli anticoagulanti orali effettuare il prelievo prima della somministrazione di eparina, nel caso questa sia discontinua o, di preferenza, utilizzare un reattivo non sensibile all'eparina.

glucocorticoidi (via generale): Aggravamento del rischio emorragico proprio della terapia glicocorticoidi (mucosa gastrica, fragilità vascolare) a dosi elevate o in trattamento prolungato superiore a dieci giorni. L'associazione deve essere giustificata; potenziare la sorveglianza clinica. destrano (via parenterale): Aumento del rischio emorragico (inibizione della funzione piastrinica). Adattare la posologia dell'eparina in modo da non superare una ipocoagulabilita' superiore a 1,5 volte il valore

di riferimento, durante l'associazione e dopo la sospensione di destrano.

4.8 Effetti indesiderati.

Molto raramente sono stati riportati casi di ematomi spinali o epidurali in associazione con l'uso profilattico dell'eparina nel corso di anestesia spinale o peridurale o di puntura lombare Gli ematomi hanno causato diversi gradi di alterazione neurologica compresa paralisi prolungata o permanente (vedi Sezione 4.4).

DA TENERE SEMPRE A DISPOSIZIONE IN SALA OPERATORIA

2008-11-24T09:20:00.001-08:00

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLE CRISI D'IPERTERMIA MALIGNA¹

La riduzione della mortalità per l'Ipertermia Maligna (MH) si ottiene con la conoscenza delle problematiche dell'HM da parte degli anestesisti, in una diagnosi precoce, e nel miglioramento degli standard di monitoraggio da cui dipende il successo del trattamento.

La modalità di presentazione delle MH varia, e l'ordine delle varie modalità di trattamento può avere bisogno di essere modificati di conseguenza.

La procedura descritta di seguito sono intese come un "aiuto mnemonico".

Saper dov'è conservato il dantrolene nella nostra sala operatoria.

Diagnosi, pensare all'MH se:

Compare spasmo del muscolo massetere dopo succinilcolina;
Compare tachicardia inattesa e inspiegabile insieme con un
Inatteso e inspiegabile aumento della C0₂di fine espirazione;

Prime misure

Sospendi la somministrazione di tutte le sostanze scatenanti (ad esempio gli anestetici per inalazione);

Inserisci un circuito respiratorio pulito e iperventilare con alti volumi di gas freschi;
Se possibile interrompi l'intervento;
Somministra endovene 1 mg/Kg di dantrolene e ripeti se necessario fino alla dose di 10 mg/Kg;
Esegui una determinazione acido-base, del K+ CK;
Misura la temperatura corporea;
Esegui un raffreddamento di superficie evitando la vasocostrizione;

Trattamento intermedio

Controlla le aritmie gravi con ß bloccanti;
Controlla l'iperkaliemia e l'acidosi metabolica;

Trattamento successivo

Esegui test della coagulazione per evidenziare una DIC;
Prendi un campione di urine per determinare la mioglobinuria;
Controlla la diuresi per evidenziare insufficienza renale;
Favorisci la diuresi con liquidi e mannitolo (20 mg di dantrolene contengono 3 gr di mannitolo)
Ripeti il CK ogni 24 ore;

Trattamento tardivo

Prendi in considerazione diagnosi alternative:

Valuta accuratamente ad esempio l'acido vanilmandelico, la funzione tiroidea, la conta dei globuli bianchi, e la radiografia del torace
Prendi inconsiderazione possibili miopatie, il parere di un neurologo, esegui un EMG
Prendi in considerazione l'uso di sostanze psico-stimolanti (ecstasy)
Prendi in considerazione la possibilità di una syndrome maligna da neurolettici
Informa il paziente e/o I suoi famigliari delle implicazioni dell'MH
Trasferisci il paziente in un'unità di riferimento per l'MH

Questo poster è stato redatto dall'unità di ricerca sull'Ipertermia Maligna del Regno Unito, servizio universitario di Anestesia, dell'ospedale universitario St James di Londra ed ha il patrocinio dell'associazione degli anestesisti di Gran Bretagna e Irlandese e della società inglese sull'MH.

BARICITA DEGLI ANESTETICI LOCALI

2008-11-23T00:15:00.000-08:00

Il Santo Graal dell’anestesia ostetrica

2008-09-19T05:01:00.001-07:00

“Quale vasocostrittore per il controllo dell’ipotensione dopo anestesia spinale in ostetrica: cosa bisogna usare?

Per approfondire l’argomento consulta anche l’articolo recente presente a questo indirizzo:http://www.minervamedica.it/index2.t?show=R02Y2008N07A0409

Storicamente l’efedrina è stata raccomandata come migliore vasopressore in ostetricia in quanti negli studi animali aveva evidenziato essere causa di una minore riduzione del flusso ematico uterino rispetto agli altri α-mimetici. Recenti dati clinici, tuttavia suggeriscono che questo non è così importante come inizialmente sembrava.

Dati recenti

L’efedrina e la fenilefrinaê sono stati studiati estesamente. I vantaggi dell’efedrina sono di essere un vecchio farmaco e ben conosciuto dai clinici e di esercitare una scarsa azione vasocostrittrice sulla circolazione utero-placentare. L’efedrina e la fenilefrina sono stati studiati estesamente. L’efedrina tuttavia ha un’efficacia limitata, è difficile da titolare, causa tachicardia materna, riduce il pH fetale e il valore dell’eccesso di base (BE). I vantaggi della fenilefrina sono costituiti da un’efficacia elevata, facilità di titolazione e la possibilità di poterla usare in dosi libere per mantenere una pressione ematica materna vicina a quella normale e quindi prevenire la nausea e il vomito, senza causare acidosi fetale. La fenilefrina tuttavia può ridurre la frequenza cardiaca fetale e la portata cardiaca e sono disponibili pochi casi sul suo uso nei soggetti ad alto rischio. L’associazione dell’infusione di fenilefrina e di una contemporanea idratazione con cristalloidi previene l’ipotensione.

Considerando l’evidenza attuale, ritengo che la fenilefrina* è il vasocostrittore che presenta i migliori requisiti di vasocostrittore ottimale in anestesia ostetrica.

Ipotensione significativa

L’ipotensione nelle pazienti ostetriche è più frequente e grave rispetto alle pazienti non ostetriche; è causa di un’alta incidenza di sintomi materni e può determinare effetti secondari sul feto. La maggiore sensibilità agli anestetici locali determina un blocco più alto in aggiunta agli effetti della compressioneaorto-cavale. Durante la gravidanza si ha una modificazione dell’equilibrio del sistema neurovegetativo con un aumento dell’attività simpatica rispetto a quella parasimpatica che predispone ad un maggiore rischio d’ipotensione. Numerosi ampi studi confermati da una metanalisi di Reynolds e Seed hanno evidenziato un’associazione tra anestesia spinale e rischio aumentato di acidosi fetale durante il parto cesareo. Molte strategie sono state descritte per prevenire e trattare l’ipotensione nelle pazienti ostetriche. Le tecniche non farmacologiche comprendono lo spostamento laterale dell’utero, la preidratazione endovenosa (precarico) e il bendaggio degli arti inferiori. Sfortunatamente queste misure non sono molto efficaci, ed è di solito necessario l’uso di vasopressori. A questo riguardo la scelta del vasopressore per il trattamento dell’ipotensione, è di fondamentale importanza. Le donne gravide evidenziano una risposta meno intensa ai vasopressori che può essere parzialmente dovuta a un’aumentata sensibilità ai barorecettori ead una aumentata sintesi di ossido nitrico. Dosi relativamente importanti di vasopressori sono pertanto necessarie per il mantenimento della pressione del sangue materna che possono prevenire molti degli effetti secondari. La recente dimostrazione che il genotipo dei recettori β₂-adrenergici influenza le richieste di vasopressore, suggerisce la possibilità che in futuro il trattamento dell’ipotensione possa essere realizzato riferendosi al patrimonio genetico individuale. L’efedrina è stata considerata il vasocostrittore di scelta in ostetricia in quanto sembra che determini una minore vasocostrizione utero-placentare rispetto agli α-stimolanti. Questo comportamento attualmente viene riconsiderato e, sulla base di alcuni studi clinici, è stata posta in dubbio la superiorità dell’efedrina.

Vasopressori disponibili

Nella scelta del vasopressore più appropriato in ostetricia, devono essere presi in considerazione numerosi fattori. Questi comprendono l’efficacia, l’effetto sulla madre in aggiunta all’aumento della pressione, la facilità d’uso, gli effetti diretti ed indiretti sul feto, il costo e la disponibilità. I farmaci più disponibile e utilizzati più frequentemente e per i quale sono attualmente disponibili molti dati sono l’efedrina e la fenilefrina (etilefrina = effortil).

Vantaggi dell’efedrina

E’ ben noto che l’efedrina è ampiamente disponibile in molte regioni e molti anestesisti hanno una familiarità con questo farmaco.

Dopo diverse decadi d’uso in ostetricia, vi sono poche segnalazioni d’effetti negativi sulla madre e sul feto con l’efedrina. L’efedrina aumenta la pressione del sangue con scarsi effetti sul flusso ematico utero-placentare. L’efedrina è uno stimolante adrenergico non specifico, ed aumenta la pressione del sangue soprattutto aumentando la portata cardiaca attraverso una stimolazione dei recettori β-1 con un piccolo effetto di vasocostrizione. Si ritiene che l’azione dell’efedrina sia soprattutto indiretta attraverso la stimolazione della liberazione di noradrenalina dalle terminazione nervose simpatiche; poiché la circolazione utero-placentare è priva di innervazione simpatica diretta, è relativamente insensibile all’effetto vasocostrittore dell’efedrina. Studi di laboratorio che evidenziano che rispetto agli α-stimolanti, l’efedrina evidenzia una maggiore selettività nella vasocostrizione dei vasi sistemici (femorale) rispetto ai vasi uterini durante la gravidanza.

Svantaggi dell’efedrina

· L’efedrina è scarsamente efficace. Per mantenere la pressione del sangue e prevenire i sintomi materni possono essere necessarie alte dosi ed in alcuni casi può essere necessario utilizzare la fenilefrina

· L’effetto maggiore dell’efedrina (la stimolazione cardiaca) non è indirizzato al ripristino fisiologico delle alterazioni indotte dall’anestesia spinale (vasodilatazione).

· Compare una tolleranza acuta all’efedrina. Questo effetto è stato dimostrato da Persky con altri che rilevano che la tolleranza all’effetto pressorio, (ma non al cronotropismo) dell’efedrina per via orale in volontarie non gravide compare con un’emivita media di 15 minuti (range tra 6 e 140 minuti). Il meccanismo può essere dovuto alla riduzione nel numero di recettori, controregolazione, riduzione nel numero dei neurotrasmettitori, desensibilizzazione dei pool di recettori.

· L’efedrina ha un effetto lento e una durata d’azione relativamente lunga. Questi fattori rendono difficile una titolazione accurata e se si somministrato alte dosi per ristabilire le catecolamine fetali e la pressione del sangue, si può avere un aumento maggiore del valore basale.

· Sono possibili un aumento della frequenza cardiaca e della contrattilità cardiaca per un aumento della richiesta di ossigeno del miocardio. Un forte aumento della frequenza cardiaca si può accompagnare a sensazioni sgradevoli di palpitazioni, battiti ectopici atriali e ventricolari e tachiaritmia.

· Un importante problema dell’efedrina in ostetricia è la dimostrazione di un’associazione tra il suo uso e la depressione del pH fetale e dell’eccesso di base. Una metanalisi evidenzia che il pH dell’arteria ombelicale è significativamente più basso con l’uso dell’efedrina rispetto alla fenilefrina e un’analisi multivariata evidenzia che l’uso dell’efedrina è il maggiore fattore per prevedere un pH ombelicale e un eccesso di base basso. Se l’efedrina si usa liberamente nelle dosi richieste per prevenire la nausea e il vomito materni, si evidenziano talvolta valori di pH dell’arteria ombelico e di eccesso di basi molto basse. Questo è un’importante limitazione all’uso dell’efedrina.

In che modo l’efedrina deprime il pH fetale e l’eccesso di basi? Una spiegazione alternativa è un effetto di stimolazione diretto sul metabolismo fetale. L’efedrina ha un effetto di stimolazione diretta per cui viene utilizzata per perdere peso o per migliorare le prestazioni atletiche. L’effetto metabolico è soprattutto evidente sul grasso bruno e può essere mediato dalla stimolazione degli adrenorecettori β sebbene sia posta in discussione l’importanza relativa dei recettori β-1, β-2 e β-3. L’efedrina attraversa la placenta e aumenta la concentrazione delle catecolamine fetali. Un aumento della concentrazione della noradrenalina ombelicale si correla con l’abbassamento del pH. La somministrazione materna dell’efedrina aumenta la frequenza cardiaca fetale e nella pratica clinica, una tachicardia fetale si può evidenziare nel cardiotacografo quando si somministrano forti dosi di efedrina prima del parto. Supporta la tesi di un effetto metabolico nel feto l’evidenza che nel feto di agnello la stimolazione β aumenta il consumo di ossigeno e la concentrazione dei lattati e riduce il pH fetale. In uno studio clinico, Cooper con altri ha evidenziato che l’acidosi fetale indotta dall’efedrina si associa con un aumento della differenza artero-venosadella pC0₂; questo è suggestivo di un aumento della produzione della C0₂ nel feto ed evidenzia che l’efedrina induce un aumento del metabolismo fetale.

Qual è il significato clinico dell’acidosi fetale indotta dall’efedrina? Sebbene molti studi abbiano evidenziato una depressione del pH fetale e dell’eccesso di base con l’efedrina, non esiste evidenza di effetti secondari negativi misurabili. Questo tuttavia non significa che l’acidosi indotta dall’efedrina non è importante. La maggior parte degli studi in questo ambito sono stati eseguiti in casi di chirurgia d’elezione a basso rischio in cui l’outcome neonatale si prevede buono indipendentemente dalla tecnica di anestesia. In presenza di fattori non anestesiologici che predispongono ad un outcome fetale negativo, tuttavia, il contributo dell’efedrina è probabile che abbia una maggiore rilevanza clinica. In particolare, un aumento nel consumo di ossigeno determinato dall’efedrina, può peggiorare le condizioni ostetriche d’ipossia fetale. Al contrario la nascita è un evento particolarmente stressante per il feto per cui è stato ipotizzato che la stimolazione dei recettori β può avere un effetto benefico come stimolo per la respirazione neonatale e per l’adattamento metabolico. In questo ambito sono necessarie altri studi.

Fenilefrina

Tradizionalmente la fenilefrina è stata controindicata in ostetricia per le proprietà vasocostrittrici a livello utero-placentare per cui è stata utilizzata come farmaco di seconda scelta in caso d’inefficacia dell’efedrina. Tuttavia queste raccomandazioni sono state estrapolate dai dati rilevati dalla sperimentazione animale con pochi dati clinici di conferma. Per motivi etici e pratici i dati relativi alla fisiologia della placenta umana sono limitati.L’evidenza che la vasocostrizione uteroplacentare è più probabile con la fenilefrina e con altri a-agonisti rispetto all’efedrina, può non avere l’importanza clinica che gli è stata storicamente attribuita.

Vantaggi della fenilefrina

La fenilefrina è un vasocostrittore potente, rapido con una breve durata d’azione. Inoltre ha un’alta efficacia ed è facile da titolare. Fisiologicamente, ha senso trattare una vasodilatazione con un vasocostrittore. La fenilefrina titolata in modo aggressivo per mantenere la pressione del sangue materno vicino al valore di base riduce l’incidenza della nausea e del vomito senza causare acidosi fetale. L’associazione dell’infusione di alte dosi di fenilefrina e una reidratazione rapida con cristalloidi è la sola tecnica in grado di eliminare l’ipotensione. La breve durata d’azione della fenilefrina rende particolarmente indicata la somministrazione per infusione continua. Alcuni anestesisti possono non avere confidenza con questa tecnica.

Svantaggi della fenilefrina

Sebbene nel feto a termine normale non si siano evidenziati effetti negativi con l’uso della fenilefrina, sono disponibili pochi dati nell’uso nel pretermine, nell’emergenza, durante il travaglio o nelle pazienti ipertese o in quelle nelle quali è presente una condizione di compromissione fetale. Una riduzione riflessa della frequenza cardiaca è frequente con la fenilefrina ed è necessaria talvolta la somministrazione di un anticolinergico. Alla riduzione dellefrequenza cardiaca materna può associarsi una riduzione della frequenza cardiaca fetale anche se l’importanza di questo fenomeno non è chiara. La fenilefrina è disponibile in commercio in fiale di 10 mg/ml ed è necessaria attenzione nell’evitare errori di dosaggio e di diluizione. Uno studio recente suggerisce che la diffusione verso l’alto dell’anestesia spinale può essere ridotta quando si usa la fenilefrina in infusione, tuttavia l’importanza clinica di ciò non è ben definite.

Associazione di vasopressori

Diversi autori hanno riportato l’uso dell’associazione di fenilefrina e efedrina insieme. In teoria l’effetto cronotropo e inotropo positivo dell’efedrina puòessere utile per contrastare il riflesso di riduzione della frequenza cardiaca e della portata cardiaca che l’a fenilefrina può indurre. Tuttavia non è noto il rapporto ottimale dell’associazione e vi è scarsa evidenza che questa associazione risulti più vantaggiosa alla somministrazione della sola fenilefrina.

Conclusione

La scelta del vasopressore nelle pazienti ostetriche rimane controversa. Recenti evidenze di studi clinici suggeriscono che i dati relativi allavasocostrizione uteroplacentare causata dalla fenilefrina e da altri α-stimolanti sono esagerati. Esiste l’evidenza che l’efedrina può stimolare il metabolismo del feto con riduzione del pH e dell’eccesso di base. Rispetto all’efedrina la fenilefrina ha un azione fisiologicamente più appropriata che si riflette in una maggiore efficacia nel trattamento e nella prevenzione dell’ipotensione. Il suo rapido inizio e la breve durata d’azione lo rende più facile da titolare. Diversamente dall’efedrina, la fenilefrina può essere somministrata in dosi sufficienti a mantenere la pressione del sangue della madre e prevenire la nausea e il vomito senza indurre acidosi fetale. D’altra parte l’uso della fenilefrina si associa al riflesso di riduzione della frequenza e della portata cardiaca. Sono disponibili pochi dati sull’uso della fenilefrina in emergenza e nei casi ad alto rischio Sebbene è indispensabile disporre di altri studi in questo ambito, è opinione dell’autore che la fenilefrina è un vasocostrittore che più si avvicina ai criteri del miglior vasocostrittore per l’uso nelle pazienti ostetriche.

ê In Italia non è disponibile la fenilefrina per uso iniettivo. Un farmaco analogo facilmente disponibile è l’etilefrina (effortil)

TROMBOPROFILASSI

2008-07-14T09:06:00.001-07:00

La tromboprofilassi non è un optional

Le proteine della coagulazione sono la componente principale del sistema emostatico formando un'interazione complessa non ancora completamente conosciuta. Gli interventi chirurgici alterano questo complesso sistema spostandolo verso la trombosi o il sanguinamento. Insieme all'intervento chirurgico sono presenti molti fattori di rischio ben noti come l'immobilità, l'infezione, le neoplasie e i farmaci; vi è una varietà di fattori peri-operatori capaci di interferire con il sistema coagulativo come l'ipotermia, l'acidosi metabolica, i plasma expanders e la circolazione extracorporea. Le alterazioni della coagulazione possono essere valutate con diversi test di laboratorio. Per esempio, per molte ore dopo l'intervento vi è un forte aumento dei fattori tessutali, degli attivatori tessutali del plasminogeno, dell'inibitore-1 dell'attivatore del plasminogeno (PAI-1) e il vWF (fattore di von Willebrand), che conducono a un'ipercoagulabilità e a una condizione di ipofibrinolisi, come si evidenzia da un aumento della produzione di marker di attivatori della coagulazione come il complesso trombina-antitrombina, il fibrinopeptide A e molti altri. E' noto che il livello di questi mediatori varia rapidamente e il loro grado di alterazione dipende non solo dal tipo, grado e durata della chirurgia, ma anche dal tempo di prelievo del sangue.

Chi ha bisogno delle tromboprofilassi?

Tab. 1 Fattori di rischio specifici del paziente che influenzano il rischio peri-operatorio di trombosi
Fattori clinici di rischio	Farmaci	Trombofilia ereditaria	Trombofilia acquisita
Anamnesi positiva per tromboembolia	Contraccettivi orali	Resistenza proteina C attivata (mutazione del FV di Leiden)	Sindrome degli anticorpi antifosfolipidi
Neoplasie maligne	Terapia ormonale sostitutiva	Mutazione del gene G20210A della protrombina	Mantenimento di livelli elevati del FVIII
Età >40 aa.		Deficit di antitrombina
Vene varicose		Deficit di proteina C
Immobilizzazione prolungata		Deficit di proteina S
Disidratazione		iperomocisteinemia
Insufficienza cardiaca
Nefrosi
Ictus
Sindrome mieloproliferativa
Malattia di Behçet
Gravidanza, puerperio

I pazienti chirurgici sono pertanto a rischio di comparsa di tromboembolia venosa. Tuttavia ci sono interventi chirurgici ben definiti e gruppi di pazienti con una frequenza di tromboembolia post-operatoria maggiore del normale. Senza profilassi, l'incidenza di trombosi venosa profonda (DVT) è di circa il 14% nella chirurgia ginecologica, 22% in neurochirurgia, 26% in chirurgia addominale e 45-60% in chirurgia ortopedica. Nei soggetti con neoplasie maligne queste frequenze sono molto più alte. Pertanto come evidente nella tabella 1 vi sono numerosi rischi specifici del paziente che influenzano il rischio individuale di trombosi.

E' da ricordare che l'applicazione di efficaci sistemi di profilassi e linee guida, non elimina l'incidenza della tromboembolia, ma si riduce.

Purtroppo la profilassi anti tromboembolica è scarsamente utilizzata da parte di molti clinici. In numerosi studi è stato dimostrato che vi è ancora una notevole sotto-utilizzazione di tromboprofilassi, per assenza di sensibilizzazione sul problema della tromboembolia associato con il timore di complicanze emorragiche e scetticismo sul rapporto costi/benefici della tromboprofilassi.

La decisione relativa alla necessità di tromboprofilassi, come indicato precedentemente, sono ulteriormente complicate da una grande variabilità del rischio tromboembolico in accordo con il tipo d'intervento e con i fattori di rischio specifici del paziente. Per superare questo problema sono stati prodotti schemi di valutazione del rischio per aiutare il medico nel prendere la decisione su quando la profilassi è necessaria e quale tipo. Un esempio è presentata nella tabella 2.

Tab.2 Modello di valutazione del rischio dell'America College of Chest Physicians. Adattato da Samama

Rischio basso

Rischio moderato

Rischio alto

Rischio molto alto

Chirurgia minore non complicata in pazienti con età < a 40 anni in assenza di fattori di rischio

Chirurgia maggiore e minore nei pazienti tra 40-60 aa senza fattori di rischio clinico

Chirurgia maggiore in pazienti <40 aa senza altri fattori di rischio

Chirurgia minore in soggetti con fattori di rischio

Chirurgia maggiore in pazienti >40 aa con altri fattori di rischio

Chirurgia maggiore nei soggetti con età >40 aa + precedenti tromboembolia venosa o neoplasia maligna o condizione di ipercoagulabilità. Chirurgia ortopedica d'elezione o frattura d'anca o ictus o lesione midollare o trauma multiplo

eparine a basso peso molecolare (LMWH) sono i farmaci ottimali nella profilassi tromboembolica. Come dimostrato in un confronto diretto di numerosi studi con l'uso di diversi protocolli di profilassi nelle protesi d'anca, le LMWH, l'irudina e dosi corrette di eparina non frazionata determinano la maggiore riduzione del rischio. Mentre l'irudina è associata a un inaccettabile alta incidenza di sanguinamento e dosi correte di eparina non frazionata sono impegnative e richiedono più iniezioni al giorno, le LMWH non hanno questi svantaggi; sono di facile uso, richiedono una sola iniezione al giorno e non necessitano di monitoraggio. E' da notare che la maggiore riduzione del rischio si è evidenziata nei pazienti con interventi ad alto rischio e con fattori di rischio personale importanti. Sebbene le LMWH attualmente disponibili comprese la certoparina, delteparina, enoxaparina, nadroparina, tinzaparina, reviparina differiscono nelle loro proprietà farmacologiche, non vi è alcuna evidenza che qualcuno di questi prodotti offra maggiore o minore protezione nei confronti della tromboembolia. Inoltre nessuna delle diverse LMWH ha evidenziato di essere particolarmente indicato o controindicato per specifici gruppi di pazienti (insufficienza renale o epatica, piastrinopenia da eparina) nonostante la diversa farmacologia delle diverse LMWH. Esistono almeno tre protocolli dell'uso profilattico delle LMWH nei pazienti chirurgici ad alto rischio (Tabella 3).

In Europa la profilassi inizia tradizionalmente 12 ore prima dell'intervento, mentre in Nord America inizia 12-48 ore dopo l'intervento. Il terzo protocollo di profilassi inizia o più di 12 ore prima o 12 ore dopo l'intervento. La profilassi con LMWH inizia prima dell'intervento sulla base delle osservazioni che l'intervento chirurgico determina l'attivazione della coagulazione, probabilmente favorendo la produzione di trombi. Sfortunatamente il regime ottimale è sconosciuto in quanto non disponiamo di un campione sufficientemente grande per un confronto tra i diversi protocolli. Un'analisi recente eseguita associando dati di diversi studi con l'uso di profilassi pre e post-operatoria, non ha evidenziato una riduzione dell'incidenza di tromboembolia iniziando la profilassi prima dell'intervento rispetto all'inizio dopo l'intervento.
Un numero crescente di studi clinici che prendono a modello la protesi d'anca evidenzia che l'incidenza delle trombosi venose profonde è più frequente soprattutto dopo qualche settimana dalle dimissioni dall'ospedale. In particolare, uno studio epidemiologico recente di 19.586 pazienti con artroplastica dell'anca ha evidenziato che il 76% dei pazienti accusa sintomi tipici della trombosi solo dopo la dimissione dall'ospedale (tempo mediano 17 giorni). Inoltre mentre la frequenza di sintomi di trombosi è stata del 2,8% la frequenza di trombosi con la flebografia è stata del 20%. Tuttavia se la tromboprofilassi deve essere routinariamente estesa a tutti i pazienti è oggetto di discussione. I risultati di numerosi studi utilizzando LMWH per 4-6 settimane dopo chirurgia ortopedica maggiore hanno evidenziato che la frequenza di trombosi documentabile con flebografia può essere ridotta di più del 50%. I cumarinici, sebbene poco costosi, non sembrano offrire lo stesso grado di protezione. I risultati di una recente review sistematica di tutti gli studi supportano la necessità di estendere fuori dall'ospedale la profilassi per la chirurgia di protesi d'anca.

Occorre notare tuttavia che il vero vantaggio di trattare le trombosi asintomatiche evidenziate con la flebografia non è ben chiaro e non disponiamo di dati relativi al rapporto costi/benefici. Sono allo studio numerosi nuovi farmaci che hanno come bersaglio i nuovi siti nella via della coagulazione compresi i fattori tessutali FVII_a, FV_a,e FVIII_a, FIX_a, FX_a, FXIII_a, PAI-I e trombina. Solo pochi di questi tuttavia sono stati o stanno per essere commercializzati. Uno dei nuovi anticoagulanti è la fondaparina, una molecola sintetica che è strutturalmente e funzionalmente simile all'eparina, costituita da cinque unità saccaridiche (pentasaccaride). Come l'eparina, lega e attiva l'antitrombina ma inibisce solo il FX_ae non la trombina. La fondaparina è stato testato solo in studi di fase 3 in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore. Questi studi hanno evidenziato che 2,5 mg di fondaparina al giorno iniziata 6 ore dopo l'intervento, offrono un evidente vantaggio rispetto all'enoxeparina. In particolare, l'incidenza media di tromboembolia venosa dopo 13 giorni è stata ridotta dal 13,7% (371 di 2703 pazienti) nel gruppo dell'enoxeparina a 6,8% (182 su 2682 pazienti) nel gruppo della fondaparina con una probabilità di riduzione del 55,2% in favore della fondaparina. Si deve rilevare che in molti studi l'intervallo post-operatorio prima dell'inizio della prima dose è stato molto diverso tra il gruppo dell'enoxeparina e quello della fondaparina (12-24 rispetto a 6 ore). Inoltre sebbene l'obiettivo dello studio era la trombosi con flebografia non vi è stato alcun vantaggio della fondaparina rispetto all'enoxeparina rispetto alla frequenza di sintomi di trombosi venosa profonda. Può essere interessante valutare i risultati di studi dell'uso della fondaparina per altre indicazioni profilattiche.

Tromboprofilassi nei pazienti sottoposti ad anestesia regionale

Tab. 4 Controindicazioni all'anestesia analgesia con blocco centrale
Tempo di protrombina (PT)	INR > 1,5
PTTa	> 40 sec
Conta piastrinica	<50.000 ml-1

L'anestesia e l'analgesia con blocchi centrali determina un'eccellente analgesia post-operatoria e permette una mobilizzazione precoce dopo l'intervento. Inoltre vi è un considerevole gruppo di pazienti che preferiscono restare svegli durante l'intervento. L'anestesia e l'analgesia epidurale sono inoltre utilizzate frequentemente in molti centri sebbene in due grossi studi prospettici randomizzati non sia stato dimostrato un chiaro miglioramento degli esiti in termini di mortalità e di danno multiorgano, ad eccezione di una riduzione delle complicanze polmonari. La complicanza più temuta dei blocchi centrali è l'ematoma epidurale, che determina potenzialmente complicanze neurologiche devastanti. Un sempre maggior numero di pazienti sono trattati con farmaci che interferiscono con la coagulazione del sangue e l'attività piastrinica, per cui gli anestesisti si trovano ad affrontare il problema se il blocco centrale è ancora possibile o se l'uso di tali farmaci costituisce una controindicazione.(tabella 4). Molte società americane e europee hanno formulato delle linee guida relative all'anestesia loco-regionale nei soggetti trattati con eparina, anticoagulanti orali, farmaci che interferiscono con l'attività piastrinica e altri farmaci usati per la tromboprofilassi.

Queste linee guida sono simili per i seguenti aspetti:

Ammettono che i dati sono incompleti e nel caso degli ultimi farmaci antitrombotici e antipiastrinici, non sono disponibili dati.
Per ciò che riguarda il rischio di ematoma epidurale il posizionamento e la rimozione del catetere epidurale hanno lo stesso rischio per cui sono applicate le stesse regole.
Si ritiene che il rischio di blocchi periferici dei nervi e del plesso è inferiore rispetto al rischio di ematoma epidurale.
Si suggerisce l'uso epidurale di basse concentrazioni di anestetici locali in associazione con oppioidi (e adrenalina).
Controllare il paziente dopo l'intervento per evidenziare la paralisi, spia precoce di ematoma epidurale.

Attenzione agli "anticoagulanti"

2008-06-03T10:28:00.001-07:00

Individuare i pazienti che fanno uso di "anticoagulanti"

L'anamnesi accurata, ripetuta, del paziente, dei familiari, di eventuali assistenti o badanti è fondamentale per conoscere i pazienti che fanno uso di "anticoagulanti; i comuni test emocoagulativi sono in grado di rilevare l'effetto della sola TAO (coumadin e sintrom), o delle parine non frazionate, mentre non ci dicono nulla dell'effetto delle LMWH e degli antiaggreganti (aspirina, FANS, ticlopidina, clopidogrel); inoltre in urgenza non si ha il tempo di attendere i test emocoagulativi.

Il rischio che l'anestesista non sappia che alcuni pazienti fanno uso di anticoagulanti è reale, in considerazione del fatto che spesso si tratta di soggetti anziani, preoccupati più dell'intervento cui si dovranno sottoporre, che di ricordare in modo completo la terapia a cui sono sottoposti; questo potrebbe avere conseguenze catastrofiche, non sono in conseguenza di un blocco centrale, di un blocco regionale, di un'anestesia generale.

Ritengo indispensabile che l'anestesista coinvolga nella problematica dell'uso degli "anticoagulanti" tutti i sanitari che ruotano attorno al paziente nel preoperatorio: medico di base, chirurgo, cardiologo, infermieri della degenza chirurgica, e di anestesia. Tutti questi protagonisti dovranno eseguire un'anamnesi farmacologica dettagliata, ponendo sempre una domanda specifica sull'uso degli anticoagulanti, ed in caso affermativo riferire all'anestesista.

E' importante che tutti i sanitari coinvolti abbiano un elenco aggiornato delle specialità di LMWH e degli antiaggreganti.

Concordare con loro le modalità di eventuali prescrizione di farmaci "anticoagulanti" perioperatori e i protocolli per la profilassi trombo embolica.

All'arrivo in sala operatoria, prima dell'anestesia, consultare la cartella clinica sulla terapia in atto e interrogare il paziente in merito.

Se qualche paziente sfugge a questa serie di controlli, rivedere le procedure, e rafforzare l'anello debole della catena.

Strategia organizzativo sulle problematiche degli anticoagulanti

2008-06-03T10:27:00.001-07:00

Attenzione agli "anticoagulanti"

L'uso sempre più diffuso di farmaci anticoagulanti aumenta il rischio d'incidenti anestesiologici e/o chirurgici per sanguinamento.

E' pertanto indispensabile nei pazienti che fanno uso di "anticoagulanti" porre in atto un processo organizzativo di conoscenze e di comportamenti che ci permetta di gestire in modo ottimale le problematiche connesse. La rapida evoluzione dei farmaci e dei protocolli terapeutici impone altresì un frequente aggiornamento sull'argomento da parte di noi anestesisti.

Descriverò i diversi momenti della strategia organizzativa:

Individuare i pazienti che fanno uso di "anticoagulanti";
Tromboprofilassi: non è un optional;
Quali farmaci interferiscono in modo clinicamente rilevante sulla coagulazione?
Quali rischi anestesiologici comporta l'uso di "anticoagulanti"?
Come comportarsi in previsione di un'anestesia:
1. Soggetti in terapia con anticoagulanti orali;
2. Soggetti in terapia con antiaggreganti;
3. Soggetti in terapia con antiaggreganti dopo stent coronarici;
Esistono obblighi di legge: decreto del ministero della Sanità sull'uso dell'LMWH

Caso clinico: ematoma epidurale.

E’ UTILE SOMMINISTRARE FE ++ NEL PERIOPERATORIO?

2008-06-02T12:24:00.001-07:00

Dalla revisione della letteratura si rileva che:

La somministrazione perioperatoria di ferro per via endovenosa, può ridurre il numero di pazienti che necessitano di emotrasfusioni e il volume di sangue da trasfondere.

Le informazioni disponibili in letteratura indicano che è utile la somministrazione pre e peri-operatoria di ferro endovena soprattutto nei soggetti anemici; tuttavia la qualità dell'evidenza è bassa.

Raccomandazioni

Per i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica di elezione (fratture in preparazione all'intervento) e non nei quali si prevede la comparsa di una grave anemia postoperatoria, si consiglia di somministrare ferro endovena (200 mg x 3 volte al dì) eventualmente associato a uno o più dosi di eritropoietina, a cominciare dal periodo preoperatorio.

Per tutte gli altri tipi di chirurgia non è possibile raccomandazione la somministrazione di ferro per assenza di evidenza scientifica.

Non sembra che la somministrazione di Fe determini un aumentata incidenza di infezioni.

Preparazione all’intervento nei coronaropatici

2008-06-02T12:11:00.001-07:00

LETTERA AL MEDICO CURANTE DEI CORONAROPATICI IN ATTESA DELL'INTERVENTO

Al medico curante di ........................

Gentile collega,

Il/la Signor.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . è in programma per un intervento di chirurgia vascolare arteriosa. Per una preparazione ottimale all'intervento, utile a ridurre le complicanze cardiache nel perioperatorio, è consigliabile iniziare prima dell'intervento, se non ancora in atto, terapia con β-bloccanti e statine. Questa associazione farmacologica ha l'effetto di ridurre il consumo di ossigeno del cuore ed evitare la rottura delle placche ateromasiche, durante il perioperatorio, eventi entrambi principali cause di crisi ischemiche post-intervento. Per ottimizzare l'effetto protettivo dei suddetti farmaci è consigliabile mantenere la doppia terapia almeno per un mese nel postoperatorio, salvo diverse indicazioni.

Dai dati della letteratura recente sembra accertato che, nei soggetti ad alto rischio cardiovascolare, l'uso perioperatorio di b-bloccanti riduce la morbilità e la mortalità media del 25%; un ampio sdudio retrospettivo rileva inoltre, nei soggetti sottoposti a chirurgia della carotide, dell'aorta e arteriosa degli arti inferiori, una riduzione media del 50% di decessi, infarti, e tachiaritmie ventricolari.

Sembra che per l'effetto protettivo delle statine sia necessario iniziare la terapia almeno 3 giorni prima dell'intevrento.

Resto a disposizione per ulteriori chiarimenti, ringrazio della collaborazione e porgo distinti saluti.

Ferrara .............. dr. Cosimo Sibilla

COSA FARE IN CASO DI BLOCCO EPIDURALE INCOMPLETO PER PARTO CESAREO?

2008-04-10T03:39:00.001-07:00

Meccanismi e gestione di un blocco epidurale incompleto per il parto cesareo

L'anestesia per le partorienti che richiedono un parto cesareo è stata sempre considerata un'operazione complessa potenzialmente associata a mortalità. L'anestesia epidurale è una delle tecniche più utilizzate per il parto cesareo in quanto molte donne sottoposte a parto cesareo urgente hanno un catetere epidurale in situ. Negli Stati Uniti, l'anestesia epidurale è usata in circa il 29%-44% dei parti cesarei. Storicamente, nel Regno Unito, l'anestesia epidurale è stata più utilizzata dell'anestesia spinale. Tuttavia, un'indagine eseguita nel Regno Unito nel 1997 ha rilevato che l'anestesia epidurale è stato usato nel 22% di tutti i parti cesarei (d'elezione e d'emergenza) rispetto al 47% dell'anestesia spinale. Si ritiene ed è opinione diffusa che l’anestesia generale presenta un rischio maggiore per le pazienti ostetriche rispetto all'anestesia regionale. Hawkins con altri ha rilevato un forte aumento del rapporto di rischio per complicanze gravi tra l'anestesia generale e l'anestesia regionale da 2,3 prima del 1985 a 16,7 dopo il 1985. Lo spostamento significativo (tabella 1) dall'anestesia generale all'anestesia regionale è da considerare una delle cause più importanti per la riduzione della mortalità materna dovuta all'anestesia. Ci sono vantaggi e svantaggi sia dell'anestesia epidurale che spinale. Uno dei limiti più importanti per l'anestesia epidurale è l'incapacità a produrre un blocco anestetico sufficientemente intenso o raggiungere un livello adeguato per eseguire l'intervento programmato. L'incidenza di questo evento riferita nei diversi studi varia molta, per una diversità delle definizioni, del giudizio e della percezione clinica dei diversi autori, per l'esperienza pratica, il tipo di ospedale, e così via.

Descrizioni diverse
Sono usati termini diversi per descrivere l'impossibilità a continuare l'intervento con la tecnica d'anestesia in atto (epidurale o spinale) senza un intervento importante di completamento. I termini usati comprendono blocco non riuscito, parzialmente riuscito, incompleto, inadeguato, a macchia di leopardo (irregolare) e blocco insoddisfacente. Alcuni autori in particolare riservano il termine “incompleto„ per descrivere un blocco insufficienza ai metameri inferiori o superiori dell’area anestetizzata o entrambi. Un blocco incompleto comprende le seguenti situazioni cliniche: (1) blocco unilaterale; (2) metameri sacrali non bloccati (risparmio dei sacrali); (3) livello basso; e (4) metameri non bloccati (mancati) o bloccati in modo irregolare. Alcuni usano indifferentemente i termini incompleti ed inadeguati. Ai fini di questa review i suddetti termini sono usati indifferentemente.

Blocco inadeguato
Richiede tempo per l’esecuzioneLa parola epiIl termine epidurale non riuscita è riservato soprattutto alle situazioni in cui o l'inserzione del catetere è impossibile o non compare alcun blocco sensitivo dopo l'iniezione dell'anestetico locale. Un'anestesia epidurale incompleta o non riuscita può aversi in un’epidurale appena posizionata o in una epidurale preesistente per l’analgesia per il travaglio. La diagnosi di un epidurale mal funzionante può essere fatta pre o intra-operatoriamente. Quando si fa diagnosi durante l'intervento, alcuni clinici usano il termine d’anestesia epidurale inadeguata piuttosto che incompleta. Bromage ha suggerito che per gli scopi pratici “ un blocco regionale a macchia di leopardo (irregolare) „ è un anestesia non riuscita a meno che non possa essere corretto. I problemi segnalati con l'anestesia epidurale per il parto addominale e la loro incidenza sono: incapacità ad inserire il catetere (0,5% - 2,9%), epidurale non riuscita (2% - 13,1%), incidenza del reinserimento dell’epidurale (4,6% -14,1%), analgesia/anestesia inadeguata (18% - 31,8%). Inoltre, l'incidenza rilevata di disagio intra-operatorio/dolore viscerale varia dal10% al 56%.
L'eziologia ed i meccanismi di un'anestesia epidurale non riuscita o malfunzionante in ostetricia sono complessi, multifattoriali e non interamente compresi. In relazione alla situazione, le cause possono essere evidenti, parzialmente comprese o di difficile spiegazione. Nella rara eventualità d’impossibilità a posizionare un catetere epidurale, sono da considerare due problemi. Innanzitutto l'abilità tecnica dell'operatore e le caratteristiche anatomiche o le patologie della partoriente, congenite e acquisite. Se il catetere epidurale è inserito, ma non compare il blocco, la soluzione iniettata non contiene anestetico locale o l'anestetico locale è stato iniettato in uno spazio diverso dallo spazio epidurale o subaracnoideo. Sono stati descritti due possibili compartimenti anatomici: immediatamente sopra la lamina vertebrale e nello spazio para-ligamentoso adiacente al legamento interspinoso. Inoltre, se il catetere è posizionato in una vena, non si svilupperà ovviamente alcun blocco. Le possibili cause, i fattori che vi contribuiscono ed i meccanismi proposti per un blocco epidurale lombare incompleto o inadeguato, possono essere raggruppate in quattro categorie importanti: fattori anatomici; tecnici, metodologici e strumentali; fattori legati al paziente; abilità tecnica o addestramento.

Considerazioni anatomiche
I fattori anatomici sono frequentemente implicati per spiegare i metameri non bloccati e il blocco epidurale unilaterale. L'autopsia, lo studio delle immagini, e gli studi endoscopici hanno evidenziato la presenza di una struttura anatomica epidurale mediana. La plica mediana dorsale (d’origine durale) è stata descritta per la prima volta nel 1963, usando la peridurografia. La presenza di questa fascia mediana è stata confermata radiologicamente e con la TAC epidurale. Gallart con altri ha confermato radiologicamente l'esistenza di tessuto connettivo in entrambi le regioni dorso-laterali dello spazio epidurale.
La presenza di questo tessuto connettivo serve per spiegare l'occasionale difficoltà nell'introduzione di un catetere attraverso un ago di Tuohy e l'arrotolarsi di un catetere durante la sua introduzione. Nel 1967, Singh ha descritto un'aderenza della dura madre alla linea mediana. In uno studio anatomico Blomberg, usando l'epiduroscopio durante l’autopsia, ha dimostrato la presenza costante di una fascia dorso-mediana di tessuto connettivo di densità variabile nella regione mediana dello spazio epidurale senza correlazione con la quantità di tessuto adiposo. Secondo Blomberg, questo spiega la presenza dell'ago di Tuohy leggermente lateralizzato, la diffusione irregolare dell'anestetico locale e da ultimo un'epidurale monolaterale. Alcuni autori inoltre usano il termine “setto epidurale mediano„. Collier nel 1996 ha eseguito uno studio sull'epidurale non riuscita usando l'epidurogramma. Ha correlato la storia clinica di 18 pazienti con blocchi insoddisfacenti con l'epidurogramma. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi sulla base del loro risultato ai raggi X e dell'anamnesi. Il primo gruppo (quattro casi), con il blocco epidurale meno intenso, ha presentato una fuoriuscita transforaminale del catetere (o “eccessiva introduzione del catetere„). Il secondo gruppo (11 casi), comprendeva pazienti che avevano sviluppato un blocco unilaterale o la mancanza del blocco in alcuni metameri. In questo gruppo, cinque pazienti presentavano un epidurogramma che avallava l'esistenza di una barriera ostruttiva nello spazio epidurale. Il terzo gruppo (tre casi) comprendeva pazienti con un blocco incompleto definito dall'autore come blocco insufficiente verso l'alto o verso il basso, un termine preso in prestito da Michael.
Un'altra causa possibile di blocco insufficiente è la difficoltà di bloccare le radici nervose più grosse, come quelle dei nervi sacrali. Questo è stato confermato in uno studio che ha preso in considerazione l'influenza del diametro delle radici dei nervi spinali sulla qualità “dell'anestesia epidurale„ dove si è evidenziato una mancanza di blocco dei segmenti sacrali nel 17,53% dei casi.
Fattori tecnici metodologici e strumentali.
Errato posizionamento iniziale del catetere (posizionamento sbagliato)
Sebbene può essere presente una struttura anatomica epidurale mediana, il suo ruolo nella patogenesi di un blocco epidurale inadeguato è fortemente posto in discussione in quanto non è presente in tutti i casi di blocco insufficiente. Nello studio di Collier solo 5 su 18 pazienti con blocco inadeguato evidenziano una stretta correlazione con la barriera mediana; i restanti casi presentano o un errato posizionamento o un cattivo funzionamento del catetere. (L'argomento che il malposizionamento del catetere può essere dovuto alla presenza della struttura anatomica mediana epidurale è un problema dibattuto). Sono stati evidenziati tre tipi diversi d’errato posizionamento: passaggio attraverso i forami intervertebrali, passaggio nello spazio epidurale anteriore e localizzazione paravertebrale (laterale). Una diversa spiegazione del meccanismo di malposizionamento dei cateteri è stata evidenziata da Narang e Linter. Hanno trovato una correlazione significativa tra l'aumento della distanza tra cute e spazio extradurale ed incidenza del malposizionamento. Gli autori affermano che quando si utilizza un approccio mediano l'aumento della distanza può determinare una deviazione della punta dell'ago dalla linea mediana con conseguente cattivo posizionamento laterale del catetere. I risultati di questi studi suggeriscono che il malposizionamento (o non corretto posizionamento) iniziale del catetere dovuto ad un errore tecnico è la causa principale di un blocco unilaterale, mentre la presenza di una struttura anatomica mediana che limita la diffusione circonferenziale è un secondo fattore che vi contribuisce.

Caratteristiche del catetere: migrazione e cattivo funzionamento
La migrazione del catetere, dopo un iniziale blocco soddisfacente, è un altro importante fattore che contribuisce alla comparsa di un’analgesia inadeguata. Crosby analizza la relazione tra l’incidenza e l’estensione della migrazione del catetere (misurando la lunghezza del catetere alla cute) e la qualità dell’analgesia in 211 partorienti consecutive. Egli conclude che la migrazione del catetere durante il travaglio è la maggiore causa dell’analgesia insoddisfacente. Il 54% dei cateteri migrano durante il travaglio e il 70% di questi migrano fuori dallo spazio epidurale. Nel tentativo di identificare i fattori che influenzano la migrazione del catetere epidurale, Bishton con altri ha studiato prospetticamente 153 donne in travaglio. Questi autori hanno evidenziato una correlazione statisticamente significativa tra migrazione del catetere e indice di massa corporea (BMI), peso corporeo e profondità dello spazio epidurale, mentre non trovano correlazione con l’altezza, l’età, lo spazio intervertebrale utilizzato, e durata della cateterizzazione. Un altro studio ha misurato la distanza tra la cute e lo spazio epidurale nel tentativo di correlare gli spostamenti del catetere epidurale con i movimenti del paziente. I dati di questo studio comprendono un movimento verso l’interno se il catetere non è ancorato quando il paziente passa dalla posizione seduta a quella distesa e in decubito laterale con le maggiori modificazioni con un BMI maggiore di 30. Gartrell ha rilevato che fissando il catetere alla cute molto saldamente (ad esempio con dei punti di suture) in una posizione seduta si può determinare la fuoriuscita del catetere dallo spazio epidurale se si assume la posizione laterale.

Cattivo funzionamento dei cateteri e cateteri difettosi
Anche se non si conosce l’incidenza dei difetti di fabbricazione dei cateteri, sembra comunque che è molto bassa. In una comunicazione di un blocco epidurale non riuscito, il foro distale del catetere era posto a cinque centimetri dalla punta.
La riduzione di calibro e l’occlusione del catetere, tuttavia, sono più frequenti e possono essere dovuti a una riduzione del flusso laminare per un nodo o l’attorcigliamento del catetere, o un blocco dei fori del catetere (soprattutto i cateteri con fori terminale). Collier riferisce di un’incidenza troppo alta di blocchi insoddisfacenti (32%) con i cateteri con foro terminale rispetto a quella con fori laterali. Attribuisce questo alla tendenza del foro terminale a bloccarsi.
Un certo numero di studi sui cateteri epidurali che hanno confrontato quelli con foro unico con quelli a fori multipli nelle donne in travaglio ha sollevato un certo numero di controversie sui rischi e sulle complicanze relative. C’è una qualche evidenza che il catetere a fori multipli determina un’incidenza significativamente inferiore di blocchi epidurali insoddisfacenti. In accordo con questi dati Segal con altri rileva che l’incidenza di sostituzione di un catetere a foro singolo (14,3%) è considerevolmente maggiore rispetto a quello a fori multipli (9,3%). Tuttavia in uno studio l’incidenza di blocchi unilaterali, a macchia di leopardo e sostituzione del catetere è simile nei due gruppi. Un altro fattore correlato al catetere che influenza l’incidenza d’analgesia inadeguata è la lunghezza del catetere nello spazio epidurale. Sebbene tradizionalmente si raccomandava di inserire il catetere epidurale di 3-4 cm nello spazio epidurale, uno studio prospettico randomizzato suggerisce che la distanza ottimale di introduzione di un catetere epidurale varia da 2 a 6 cm in relazione alle condizioni cliniche. Analogamente Beilin con altri, utilizzando un catetere a fori multipli introdotti di 3, 5 e 7 cm nello spazio epidurale, ha rilevato che l’introduzione di 5 cm si è associata alla più bassa incidenza di blocchi inadeguati.
L’identificazione dello spazio epidurale con la tecnica di perdita di resistenza all’aria è possibile che aumenti l’incidenza di blocchi inadeguati. Dalens con altri descrive 2 casi pediatrici in cui le bolle epidurali sono state la causa di un’analgesia incompleta durante l’anestesia epidurale.
Usando l’epiduralografia, Boezaart associa un metamero non bloccato nella regione T12-L1 in una partoriente in cui era stata usata una siringa riempita di aria. In uno studio randomizzato che confrontava l’aria con la soluzione salina per identificare lo spazio epidurale nelle partorienti è stata evidenziata una maggiore frequenza di analgesia inadeguata nel gruppo dell’aria (36% rispetto a 19%). Alcuni credono che la modalità d’iniezione dell’anestetico locale per indurre l’anestesia epidurale può influenzare la comparsa di un’anestesia inadeguata. Essi suggeriscono che l’iniezione attraverso l’ago, frazionata o a bolo, può determinare una migliore qualità dell’anestesia rispetto alla somministrazione a dosi incrementali attraverso il catetere. Tuttavia un confronto diretto randomizzato tra le due tecniche non evidenzia differenze né nel tempo d’inizio né nella qualità dell’anestesia. Molti anestesisti sono contrari all’iniezione di boli di grandi volumi epidurale nelle partorienti per ragioni di sicurezza. Alcuni autori credono che spesso un piccolo volume d’anestetico locale iniettato lentamente è la causa principale di un blocco epidurale inadeguato unilaterale. La somministrazione di due diversi volume di anestetico locale con la stessa quantità di anestetico locale ha dimostrato la superiorità dei volume maggiori di anestetico per la qualità dell’analgesia nelle partorienti. La posizione della paziente durante l’induzione dell’epidurale e l’effetto della gravità possono influenzare l’incidenza di un blocco adeguato. Le raccomandazioni classiche suggeriscono che una posizione seduto o semi-seduta durante l’induzione riduce l’incidenza di anestesia sacrale incompleta. Tuttavia gli studi che hanno preso in considerazione l’effetto della posizione del paziente sull’efficacia dell’anestesia sacrale hanno dato risultati contraddittori con alcuni che non evidenziano differenze ed altri invece un miglioramento dell’anestesia.

Fattori di rischio che dipendono dalla paziente e altri
Sono state indicati altri fattori predittivi di scarsa analgesia/anestesia per il travaglio e il parto cesareo. Se il peso corporeo di per se rappresenta un fattore di rischio indipendente per la comparsa di un blocco inadeguato non è chiaro. La distanza tra la cute e lo spazio epidurale, la quantità del grasso epidurale e altre conseguenze dell’obesità possono contribuire a questo effetto. L’obesità grave e un BMI maggiore di 30 si accompagnano ad un’elevata incidenza di fallimento del blocco e ad una maggiore incidenza di analgesia inadeguata. Pochi altri fattori di rischio indipendenti associate ad analgesia insufficiente durante il travaglio e il parto sono stati individuati. Questi comprendono il dolore radicolare durante il posizionamento del catetere, la presentazione di podice, l’analgesia inadeguata con la dose iniziale e la durata del travaglio maggiore di 6 ore. In uno studio multifattoriale sulle cause dell’anestesia inadeguata in soggetti non in gravidanza, l’incidenza della comparsa di dolore è stata maggiore nei soggetti bassi e in quelli alti. Uno studio suggerisce che una precedente anestesia epidurale (con successo o insuccesso) per il travaglio aumenta il rischio di un’analgesia epidurale unilaterale in un’occasione successiva. Una precedente chirurgia spinale e diversi disturbi muscoloscheletrici possono rappresentare un ulteriore fattore di rischio che contribuisce ad un’elevata frequenza di anestesia epidurale inadeguata.

Esperienza tecnica o fattori di successo
Come molti esperti riconoscono la tecnica epidurale è piuttosto complessa e richiede doti manuali e esperienza. Tuttavia il fallimento o l’inadeguatezza di un blocco epidurale varia in maniera inversa all’esperienza dell’anestesista. Si è tentato di correlare i risultati dell’anestesia ostetrica con le attitudini psicomotorie degli allievi d’anestesia. C’è stata scarsa correlazione tra le attitudini psicomotorie e l’insuccesso dell’epidurale durante le prime fasi d’addestramento all’epidurale, quando l’incidenza dell’insuccesso è stata del 20%. Tuttavia dopo una fase di addestramento le capacità attitudinali cominciano a giocare un ruolo sulle performance individuali.
Il trattamento di un blocco epidurale incompleto diagnosticato prima dell’intervento
Un’anestesia epidurale insufficiente può essere riconosciuta nella sala travaglio o in sala operatoria dopo la somministrazione d’anestetico locale concentrato per l’anestesia chirurgica. Morgan con altri ha dimostrato che almeno il 90% delle pazienti a rischio di parto cesareo possono essere individuate precocemente permettendo l’inserimento di un catetere epidurale che potrà essere utilizzato in seguito per l’anestesia per il parto cesareo. Idealmente un catetere che non funziona o che funziona male può essere precocemente sostituito prima della decisione di eseguire un parto operativo, evitando in tal modo il problema di un’anestesia epidurale insufficiente per il parto cesareo. Nell’eventualità di un parto cesareo d’emergenza o se il catetere epidurale è appena stato posizionato immediatamente prima dell’intervento ed è stata somministrata una dose completa di anestetico locale, il riposizionamene del catetere epidurale può essere difficile e richiede tempo. L’anestesista si trova a dover prendere una decisione difficile. In relazione alle circostanze cliniche e al meccanismo ritenuto causa del blocco epidurale incompleto esistono le seguenti possibilità: anestesia spinale in bolo singolo, anestesia spinale continua, anestesia combinata spinale epidurale, sostituzione del catetere epidurale, ulteriore somministrazione epidurale o caudale, anestesia generale o anestesia con infiltrazione locale.

Anestesia spinale in bolo singolo
L’anestesia spinale in bolo singolo dopo un blocco epidurale incompleto o non riuscito è controversa per il rischio di un blocco alto. Nel 1989, Stone con altri descrive una partoriente in cui il blocco epidurale aveva raggiunto un livello superiore insufficiente per il parto cesareo. Dopo la somministrazione di bupivacaina iperbarica per via spinale vi è stato un rapida comparsa di un blocco spinale alto. Da allora molte pubblicazioni hanno descritto la comparsa di un simile effetto. L’incidenza di tal evento va da 0% al 6% (1 su 17 casi) fino all’11% ( 3 su 27 casi). Nella nostra struttura una valutazione retrospettiva di 1 anno evidenzia una frequenza del 4,8% (2 su 48 casi). I pazienti descritti in queste comunicazioni si presentano con un blocco spinale non previsto associate a grave difficoltà respiratoria e frequentemente ipotensione. Sebbene non siano stati descritti casi di morte, il problema della sicurezza del blocco spinale dopo un epidurale non riuscita rimane. Sono stati proposti diversi meccanismi per spiegare questi blocchi alti: l’effetto di compressione del sacco durale da parte del liquido residuo nello spazio epidurale causerebbe un aumento del movimento verso l’alto del volume di anestetico locale iniettato a livello spinale; passaggio dell’anestetico locale dallo spazio epidurale a quello subaracnoideo attraverso il foro durale; presenze di “analgesia subclinica” dovuta alla precedente esposizione del tessuto nervoso all’anestetico locale epidurale; alterazioni anatomiche (come la presenza di setti attorno al sacco durale).
Tentare una spinale dopo un’epidurale non riuscita può essere tecnicamente difficile per l’impossibilità ad ottenere liquor (CSF), probabilmente per il collasso dello spazio subaracnoideo sulle terminazioni del midollo spinale per la compressione del fluido presente nello spazio epidurale. L’ago spinale può inoltre incontrare liquido epidurale contenente anestetico locale che può facilmente essere scambiato per CSF.
Nonostante questi limiti molti anestesisti sono favorevoli all’anestesia spinale dopo il fallimento di un’anestesia epidurale per parto cesareo. Molte raccomandazioni possono rendere la tecnica più sicura e più accettabile per la pratica clinica. Innanzitutto per limitare la compressione del sacco epidurale limitare la quantità totale di anestetico iniettato nello spazio epidurale nel tentativo di ottenere un’anestesia chirurgica. In alcuni dei casi comunicati come “case report” il volume somministrato attraverso il catetere epidurale prima dell’anestetico per via spinale è stato compreso tra 26 e 35 ml. Al contrario, nel nostro ospedale noi somministriamo dosi incrementali per un totale di 10-12 ml di clorprocaina al 3% in 3-4 minuti; se compaiono segni di blocco inadeguato (simpatico, sensitivo, motorio) dopo 6 o 7 minuti noi prendiamo in considerazione il passaggio ad un’altra tecnica.
Inoltre alcuni autori credono che la baricità dell’anestetico locale, la posizione del paziente, e il tipo d’ago spinale e la sua direzione possono ridurre l’incidenza di blocco spinale alto. Pertanto suggeriscono un’accurata posizione del paziente durante e dopo l’iniezione di soluzione spinale iperbarica.
Modificazioni della parte alta del corpo (seduta, semi-seduta, posizione d’Oxford modificata) mantenendo un meticoloso monitoraggio della progressione del livello sensitivo del blocco spinale sono gli strumenti per prevenire un blocco troppo alto. Da ultimo, un’appropriata modificazione del volume e della dose dell’anestetico spinale è ritenuta da alcuni uno strumento importante per prevenire un blocco spinale alto. Anche se Adams e collaboratori hanno rilevato un’anestesia spinale non diversa con una dose normale di bupivacaine iperbarica in 61 partorienti con anestesia epidurale non riuscita, è opinione diffusa che la dose e il volume devono essere ridotte del 20-30%. Attualmente nel nostro ospedale, normalmente riduciamo la dose e il volume della soluzione di anestetico locale iperbarica ed eseguiamo la spinale in posizione seduta. Per valutare la dose spinale d’anestetico locale, noi ipotizziamo che vi è una certa quantità di farmaco sui nervi e questi nervi parzialmente bloccati richiedono solo metà della dose rispetto ai nervi non bloccati. Nel nostro studio retrospettivo basato sulla revisione delle cartelle delle 23 partorienti con blocco epidurale non riuscito, nessuna paziente ha manifestato un blocco alto dopo aver ricevuto una dose spinale di anestetico locale ridotta per parto cesareo. Crediamo, come molti altri clinici, che l’anestesia spinale dopo un’anestesia epidurale non riuscita rappresenta un’utile alternativa all’anestesia generale, con appropriate modificazioni della tecnica e meticoloso monitoraggio della paziente. Rispetto alla possibilità di un blocco spinale eccessivo con insufficienza respiratoria, è importante ripetere che per tutti i pazienti sottoposti ad un'anestesia regionale c’è la possibilità di garantire in emergenza il controllo delle vie aeree e/o l'anestesia generale.

Anestesia spinale continua
L’anestesia spinale continua può essere un’efficace e sicura alternativa all’anestesia spinale in bolo singolo o all’anestesia generale, ma non ci sono comunicazioni su questa tecnica dopo un’anestesia epidurale non riuscita per parto cesareo. La sua flessibilità, il tempo di induzione relativamente rapido, la possibilità di titolare l’effetto e ottenere un controllo del dolore post-operatorio, mentre si evita l’effetto tossico degli anestetici locali e la necessità di ricorrere all’anestesia generale, sono caratteristiche attraenti. Molti dei casi riferiti hanno documentato che l’anestesia spinale continua è sicura e può essere usata con successo nelle partorienti con diverse condizioni patologiche, comprese le vie aeree difficili. Il rischio di cefalea dopo puntura spinale rimane tuttavia un forte fattore limitante, quando si prende in considerazione l’anestesia spinale continua. Il ritorno d’interesse verso I microcateteri spinali e la loro eventuale disponibilità nel futuro prossimo, potrebbero renderla la tecnica di scelta. Le caratteristiche dell’anestesia spinale e epidurale associano l’affidabilità del blocco spinale con la flessibilità di quello epidurale. Alcuni suggeriscono di usare basse dosi e volumi di anestetico per via spinale (ad esempio 7.5 mg di bupivacaina) per evitare un blocco spinale alto e poi utilizzare il catetere epidurale per completare il blocco se necessario. Non conosciamo alcuna comunicazione di questa metodica nelle pazienti con blocco epidurale incompleto.

Sostituzione del catetere epidurale
Una pratica comune è la sostituzione del catetere epidurale quando il suo malfunzionamento non permette di ottimizzare l’analgesia durante il travaglio. Se si rileva un’inadeguata anestesia dopo la somministrazione di elevati dosi di anestetico locale concentrato, può non essere possibile sostituire il catetere epidurale. Non solo c’è il rischio di una tossicità da anestetico locale quando si somministra un’altra dose di anestetico locale attraverso un nuovo catetere, ma non vi è la garanzia che il nuovo catetere possa essere più efficace. Come evidenziato in precedenza molti dei casi riferiti di anestesia spinale totale, dopo un epidurale non riuscita, si sono avute dopo la somministrazione epidurale di grandi volumi di anestetico locale. Nel determinare l'efficacia di un epidurale, è prudente limitare la quantità di anestetico locale iniettata nello spazio epidurale.

Iniezioni epidurali o caudali supplementari
Alcuni autori ritengono che l'iniezioni epidurali o caudali supplementari di anestetici locali vanno somministrate quando i metameri non bloccati sono nella regione sacrale o nella regione addominale in alto. Aleksandrov con altri ha segnalato un miglioramento significativo di anestesia epidurale con l'aggiunta di un blocco sacrale. Altre possibilità comprendono un bolo singolo epidurale toracico se il livello dell'epidurale lombare non progredisce al di sopra di T10 o il posizionamento di un secondo catetere epidurale se ci sono segmenti non bloccati in un paziente con patologia del disco.
Bailey ha descritto due pazienti in cui un secondo e perfino un terzo catetere è stato usato con successo per trattare un blocco incompleto (e, in un paziente, un blocco unilaterale), anche se i vari autori hanno sostenuto che questa prassi generalmente non è considerata sicura. L'inserimento di un secondo o un terzo catetere epidurale presenta il rischio che uno dei cateteri sia tagliato dall'ago epidurale se si sceglio un interspazio diverso.

Anestesia generale
L'anestesia generale è un'altra opzione di fronte ad un'epidurale non riuscita anche se si associa ad una mortalità materna maggiore rispetto all'anestesia regionale. Il maggiore tasso di mortalità è attribuito principalmente alla gestione delle vie aeree difficili e ai problemi connessi con la ventilazione e l'ossigenazione. L'incidenza di mancata intubazione nella popolazione ostetrica è stata indicata pari a 1/280. Uno studio recente suggerisce che l'incidenza di mancata intubazione nella popolazione ostetrica è 1/250 o forse ancora più alta. Una partoriente con un Mallampati di classe 1 o al contrario con vie aeree normali, è improbabili che presenti problemi durante l'intubazione. Quando valutando la paziente si rilevano vie aeree difficili, la scelta più sicuro è quella di ottenere il controllo delle vie aeree con la paziente sveglia e in respiro spontaneo. Talvolta la quantità d’anestetico locale che può essere somministrata con sicurezza per anestetizzare le vie respiratorie può essere limitato dalla quantità in precedenza somministrata per via epidurale.

Anestesia locale d’infiltrazione
L'anestesia locale d’infiltrazione è usata frequentemente come supplemento ad un'inadeguata anestesia epidurale in corso d'intervento. Soltanto in circostanze più insolite (incapacità di controllo delle vie respiratorie o di eseguire un blocco centrale alternativo, rifiuto della paziente delle tecniche alternate) deve essere presa in considerazione come ultima alternativa ad un'epidurale non riuscita. Reisner e Lin parlano di anestesia per infiltrazione come "tecnica completa ma dimenticata". Ci sono varie limitazioni a questa tecnica. Esiste un rischio aumentato di tossicità sistemica per i grandi volumi di anestetico locale richiesti, aumento del tempo necessario per un'anestesia efficace, maggiore disagio per la paziente e la necessità di un’adeguata preparazione ed esperienza per la sua riuscita. Tuttavia, in circostanze del tutto particolari, quando una partoriente in condizioni critiche con un blocco epidurale non riuscito affronta un parto cesareo d'emergenza in assenza di altra alternativa realizzabile, questa tecnica dovrebbe essere presa in considerazione.

Trattamento di un'anestesia epidurale inadeguata intraoperatoria
L'incidenza riferita di disagio intraoperatorio e di dolore viscerale durante l'anestesia epidurale varia dal 10% al 50% e anche di più e le raccomandazioni dei libri e degli articoli scientifici differiscono sul livello dermatomerico superiore necessario per l'anestesia nel parto cesareo. È generalmente accettato che un'anestesia chirurgica a livello di T4 o T5 dovrebbe fornire condizioni ottimali nella maggior parte delle pazienti. C'è controversia sulla capacità di poter valutare prima dell'intervento l'adeguatezza di un blocco chirurgico. I test più diffusamente utilizzati per misurare l'efficacia dell'anestesia epidurale è la perdita della sensibilità al freddo o alla puntura di un ago. Nonostante la loro popolarità, vi è evidenza che entrambi le tecniche hanno scarso valore predittivo. Alcuni hanno rilevato che la perdita della sensibilità tattile si correla meglio con un'anestesia chirurgica adeguata.
In assenza d’oppioidi per via centrale, nessun paziente con un livello di anestesia fino a T5 compreso, come rilevato dalla perdita della sensazione tattile, avverte il dolore durante il parto cesareo. Ci sono inoltre un certo numero di fattori correlati alla chirurgia che possono influenzare la comparsa e l'intensità del dolore e del disagio che compaiono durante l'intervento. Alcune manipolazioni chirurgiche, quale l'esteriorizzazione, la trazione del legamento rotondo, o la manipolazione grossolana dei visceri, producono stimoli di elevata intensità che possono superare un blocco centrale intenso valutato come adeguato per un'anestesia chirurgica. Inoltre, l'irritazione sotto diaframmatica del sangue o del liquido amniotico può causare dolore toracico e alla spalla o disagio. L'anestesia epidurale che si estende ai metameri toracici superiori non può eliminare queste sensazioni, se i nervi spinali da C3 a C5 rimangono non bloccati. Il dolore toracico può essere la conseguenza di un'embolia gassosa; può essere dovuto a embolia gassosa, evento abbastanza comune durante la sutura dell'utero. Molti anestesisti aggiungono una varietà d’agenti alla soluzione d’anestetico locale epidurale per migliorare la qualità del blocco epidurale. Epinefrina, bicarbonato, e oppioidi, associati ad alcuni anestetici locali, sono particolarmente efficaci per migliorare la qualità dell'analgesia intraoperatoria. Alcuni autori, tuttavia, hanno messo in discussione l'efficacia di queste associazioni alla bupivacaina. Un'anestesia epidurale inadeguata che si manifesta durante l'intervento può essere molto stressante per il paziente e frustrante per il chirurgo e l'anestesista. A questo punto, le scelte del trattamento sono limitate al completamento dell’anestesia con diversi farmaci o con l'anestesia generale. Prima di decidere di intervenire, è importante determinare quanto l'ansia contribuisce al dolore e al disagio del paziente. Rassicurazione, supporto emotivo, una spiegazione dettagliata della natura delle sensazioni residue, può tranquillizzare un numero sorprendentemente grande di pazienti. Alcuni autori sostengono di trasmettere un sottofondo di musica soft. Se la paziente continua a lamentarsi, il passo successivo più logico è la somministrazione di farmaci. La scelta del farmaco dipende dall'intensità del dolore e del disagio, e dalle preferenze dell'anestesista. La somministrazione di protossido d'azoto è la pratica più diffusa; tuttavia, alcuni pazienti perdono il controllo della via aerea quando ricevono protossido d'azoto al 50%. La somministrazione endovenosa di ketamina in piccole dosi incrementali di 10 o 20 mg è ritenuta da molti come la tecnica di scelta nel dolore lieve e moderato. Piccole dosi di fentanyl (fino a 100 mg) e benzodiazepine sono considerate sicure, anche se alcuni autori suggeriscono di aspettare fino al clampaggio del cordone ombelicale. Quando è necessaria la sedazione, il diazepam può essere preferrito al midazolam, perché produce minore amnesia del momento della nascita. Se il dolore è localizzato dentro alcune zone del campo chirurgico, il completamento con infiltrazione locale da parte del chirurgo può essere la soluzione del problema. E’ stato suggerito di tamponare la cavità peritoneale con lidocaina allo 0,5% quando è evidente che la maggiore fonte di disagio della paziente deriva da stimoli provenienti dal peritoneo. Quando tutti i tentativi possibili di salvataggio dell’anestesia epidurale sono inadeguati e la paziente continua a lamentarsi l’unica scelta che resta è l’induzione dell’anestesia generale. In questo caso, la manipolazione chirurgica deve essere temporaneamente interrotta a meno che non ci sia difficoltà a controllare le perdite di sangue. La paziente deve essere adeguatamente preossigenato in posizione ottimale per la laringoscopia. Se le vie aeree della paziente non evidenziano problemi, allora si eseguirà un’induzione in sequenza rapida con intubazione tracheale. E’ opportuno ed è prassi controllare le vie aeree con l’intubazione tracheale nelle partorienti sottoposte ad anestesia generale.
Se le vie aeree della partoriente appaiono problematiche, la sfida dell’induzione intraoperatoria dell’anestesia generale raggiunge il momento più intenso. In queste condizioni il modo più sicuro di controllare le vie aeree è l’intubazione da sveglia usando il fibroscopio o un metodo alternativo. Se non è possibile il controllo delle vie aeree, come modalità alternativa si può optare per l’anestesia generale che permette al paziente di mantenere la ventilazione spontanea o assistita con la maschera, comprendendo l’uso della maschera laringea. Alcuni esperti suggeriscono di mantenere la compressione della cricoide in queste condizioni.

Riassunto
Il blocco epidurale è un'scelta importante per l'anestesia delle partorienti sottoposte a parto cesareo. Nonostante i numerosi vantaggi di questa tecnica, c'è almeno un importante limite: un numero relativamente alto di anestesie inadeguate che richiedono di essere corrette. A secondo della causa presunta dell'inadeguatezza del blocco epidurale e di altri fattori clinicamente importanti (per esempio, tempo della diagnosi, urgenza dell'intervento, e così via), sono state suggerite specifiche misure che permettono il controllo efficaci di tali condizioni. In genere, è importante fare il possibile per rendere l'epidurale preesistente efficace o sostituirla con un'altra tecnica regionale, in quanto i blocchi regionale si associano ad una mortalità materna significativamente più bassa.
È importante rilevare prima dell'intervento un blocco epidurale mal funzionante prima di somministrare il massimo volume di anestetico locale. Se la manipolazione del catetere non determina un miglioramento importante e non ci sono problemi di tempo, è più sicuro e ragionevole sostituire il catetere epidurale. Tuttavia, i rischi associati ad un volume eccessivo di anestetico locale dovrebbero essere tenuti presente. Iniezioni epidurali supplementari o una secondo posizionamento del catetere possono essere prese in considerazione in alcuni casi particolari. L'anestesia spinale in bolo singolo dopo un inefficace può assicurare un inizio rapido e un'anestesia chirurgica sicura. Dati disponibili, anche se limitati e contraddittori, suggeriscono il rischio di un'anestesia spinale alta o totale. Molti autori, tuttavia, ritengono che le dovute precauzioni e modifiche della tecnica la rendono un'alternativa sicura. Queste modifiche comprendono la riduzione della quantità d’anestetico locale somministrata per via epidurale e una riduzione deal 20% al 30% della dose di anestetico locale somministrata per via spinale. Se non c'è evidenza di blocco quando si esegue la spinale e sono trascorsi più di 30 minuti dall'ultima dose epidurale, probabilmente si può dare con sicurezza la dose normale di anestetico locale. L'anestesia spinale continua con un microcatetere può essere una possibile alternativa, soprattutto se sono state utilizzate grandi quantità di anestetico locale e il controllo delle vie aeree del paziente sono fonte di preoccupazione. Anche se non ci sono studi sull’associazione dell'anestesia epidurale e spinale continua in questo ambito, la tecnica sembra essere un'alternativa attraente. Permette all'anestesista di somministrare dosi molto piccole per via spinale mentre permette la flessibilità di estendere il blocco se necessario. Quando il blocco epidurale diventa inadeguato durante l'intervento ci sono poche alternative. A secondo delle cause che determinano il problema, le scelte comprendono il supporto psicologico, il completamento dell'anestesia con diversi farmaci per via inalatoria e endovenosa e l'infiltrazione di anestetico locale. L'induzione dell'anestesia generale è lasciata di solito come scelta di riserva, ma deve essere presa in considerazione se la paziente continua ad avere il dolore e fastidio.

Perché un blog sull'anestesia?

2008-04-08T07:45:00.000-07:00

Sono un anestesista clinico convinto che sia necessario un aggiornamento continuo della pratica anestesiologica; oggi questo è oltremodo possibile per la disponibilità di acquisire e trasmettere informazioni on-line. Ho deciso di aprire questo blog ai colleghi che lo desiderano per costituire un "forum" su cui scambiare le opinioni e comunicare le proprie esperienze relative alla nostra disciplina. Spero che l'argomento susciti interesse e ci sia una sufficiente partecipazione.