Linee guida inglesi sulla terapia di liquidi endovenosa nel paziente chirurgico adulto (2008)
Raccomandazione 1
Nella pratica clinica, per il rischio di indurre acidosi ipercloremica, quando esiste l’indicazione all’uso di cristalloidi nella rianimazione o nella terapia di reintegro, occorre usare al posto della clorurata isotonica allo 0,9% (soluzione fisiologica) una soluzione salina bilanciata come la soluzione di Hartmann o di Ringer lattato/acetato ad esclusione dei casi di ipocloremia per vomito o drenaggio gastrico.
Raccomandazione 2
Le soluzioni del tipo glucosio/salina al 4/0,18% sono importanti fonti di acqua libera per la terapia di mantenimento ma devono essere usate con accortezza in quanto una quantità eccessiva può determinare una dannosa iponatremia, soprattutto nei bambini e negli anziani. Queste soluzioni non sono appropriate per l’uso in corso rianimazione o nella terapia di reintegro se non nel caso in cui è presente un importante deficit di acqua libera come nel diabete insipido.
Raccomandazione 3
Per soddisfare i bisogni per il mantenimento gli adulti devono ricevere 50-100 mmol/die di sodio, 40-80 mmol/die di potassio in 1,5-2 litri d’acqua per bocca, per via enterale o parenterale (o attraverso la combinazione di più vie. Una quantità ulteriore deve essere somministrata solo per correggere deficit o perdite continue. Occorre mantenere un accurato monitoraggio con l’esame clinico, il bilancio dei liquidi e una misura del peso quando possibile.
Somministrazione preoperatoria di liquidi
Raccomandazione 4
Nei pazienti che non presentano disturbi dello svuotamento gastrico sottoposti a chirurgia d’elezione, non si deve sospendere l’introduzione di liquidi chiari non corpuscolati per un tempo superiore a due ore prima dell’induzione dell’anestesia.
Raccomandazione 5
Nei pazienti che non sono affetti da disturbi dello svuotamento gastrico o da diabete, la somministrazione preoperatoria di bevande ricche di carboidrati prima dell’induzione dell’anestesia può migliorare il benessere del paziente e facilitare il recupero dall’intervento. Tale comportamento deve essere preso in considerazione nella preparazione di routine della chirurgia d’elezione.
Raccomandazione 6
Il ricorso routinario alla preparazione intestinale meccanica non presenta vantaggi e può complicare la gestione dei liquidi e il bilancio elettrolitico durante la fase intra e postoperatoria.
Raccomandazione 7
Quando si esegue la preparazione intestinale meccanica, si ha di norma un’alterazione dei liquidi e degli elettroliti che deve essere corretta con una contemporanea somministrazione endovenosa di soluzione tipo Hartmann o ringer lattato/acetato.
Raccomandazione 8
Le perdite importanti per aspirazione gastrica o per vomito devono essere corrette preoperatoriamente con la somministrazione di soluzioni di cristalloidi adeguata che contenga un’adeguata aggiunta di potassio. L’ipocloremia costituisce un’indicazione all’uso di soluzione salina clorurata allo 0,9% fisiologica), con una sufficiente aggiunta di potassio facendo attenzione a non determinare un sovraccarico di sodio. Le perdite dall’ileostomia, da diarrea, da fistola dell’ileo, da ostruzione intestinale devono essere sostituite volume su volume con soluzioni tipo Hartmann o ringer lattato/acetato. La perdita di sali, dovuta ad esempio ad un eccessivo uso di diuretici, trova un trattamento ottimale nella somministrazione di soluzioni elettrolitiche bilanciate tipo Hartmann.
Raccomandazione 9
Nei pazienti a elevato rischio chirurgico il trattamento preoperatorio con liquidi per via endovenosa e con inotropi deve essere finalizzato al miglioramento della portata cardiaca e della disponibilità di ossigeno se ciò può migliorare la sopravvivenza.
Raccomandazione 10
Sebbene sia logisticamente difficile in molti centri, l’ipovolemia preoperatoria o intraoperatoria se possibile, deve essere diagnosticata con strumenti che rilevano il flusso. Si deve inoltre considerare il contesto clinico se questo è in grado di fornire indicazioni importanti relative alla possibilità o probabilità dell’ipovolemia. Se non è possibile eseguire una misura diretta del flusso, l’ipovolemia può essere diagnosticata clinicamente sulla base del polso, della perfusione periferica e del riempimento capillare, della pressione venosa, della Glasgow Come Scale insieme alla determinazione dell’equilibrio acido-base e dei lattati. Un basso flusso urinario può ingannare e richiede di essere interpretato nel contesto dei parametri cardiovascolari.
Raccomandazione 11
L’ipovolemia dovuta soprattutto alle perdite di sangue deve essere trattata con somministrazione bilanciata di cristalloidi e colloidi fino a quando non si rendono disponibili unità di globuli rossi. L’ipovolemia da infiammazione grave come un’infezione, peritonite, pancreatite o ustioni deve essere trattata o con una soluzione di colloidi o di cristalloidi bilanciata. In entrambi le condizioni clinichedeve essere prestata attenzione nella somministrazione di una sufficiente quantità di soluzioni di cristalloidi bilanciata e di colloidi per normalizzare i parametri emodinamici e ridurre al minimo il sovraccarico. La capacità dei pazienti critici di eliminare una quantità eccessiva di sodio e acqua è compromessa con il rischio di grave edema interstiziale. La somministrazione di grandi volumi di colloidi senza sufficiente acqua libera (ad esempio glucosio al 5%) può precipitare una condizioneiperoncotica.
Raccomandazione 12
Se la diagnosi d’ipovolemia è dubbia e la pressione venosa centrale non è diminuita, deve essere eseguito il test di risposta all’infusione di un bolo di 200 ml di colloidi o di cristalloidi. Si deve valutare la risposta utilizzando la portata cardiaca del paziente e la gettata sistolica misurata, se disponibili con strumenti che rilevano il flusso. In alternativa, la risposta clinica può essere monitorata con la misura/stima del polso, del riempimento capillare, della PVC e della misura della pressione prima e quindici minuti dopo l’infusione. Questa procedura deve essere ripetuta fino a quando non si ha un nuovo incremento della gittata sistolica e un miglioramento dei parametri clinici.
Terapia con liquidi durante l’intervento
Raccomandazione 13
Nei pazienti sottoposti ad alcuni interventi di chirurgia ortopedica e addominale, si deve eseguire un trattamento intraoperatorio con liquidi endovena per ottenere un valore ottimale di gittata sistolica, se questo può ridurre le complicanze postoperatorie e la durata della degenza.
Raccomandazione 14
I pazienti sottoposti a chirurgia maggiore addominale o ortopedica non elettiva devono ricevere liquidi endovenosi per raggiungere un valore ottimale di gittata sistolica durante e per le prime 9 ore dopo l’intervento. Questa terapia può essere supplementata con la somministrazione endovenosa didopexamina.
Liquidi nel postoperatorio, e trattamento nutrizionale
Raccomandazione 15
Una descrizione dettagliata dei liquidi somministrati deve essere riportato in cartella e facilmente accessibile.
Raccomandazione 16
Quando il paziente lascia la sala operatoria, nella degenza o nella terapia intensiva si deve valutare la condizione volemica. Si deve rivalutare il volume e il tipo di fluidi somministrati nel perioperatorio e confrontarle con le perdite di liquidi in sala operatoria comprese le perdite urinarie e insensibili.
Raccomandazione 17
Nei pazienti normovolemici ed emodinamicamente stabili si deve riprendere prima possibile la somministrazione di liquidi per bocca.
Raccomandazione 18
Nei pazienti che necessitano di un mantenimento di liquidi per via endovenosa, questi devono contenere poco sodio e un volume abbastanza ridotto fino a quando il paziente ritorna al suo bilancio di liquidi e di sodio preoperatorio. Quando si raggiunge quest’equilibrio, il volume di liquidi endovenae il contenuto di elettroliti deve essere quello necessario al mantenimento giornaliero e sostituire eventuali ulteriori perdite.
Raccomandazione 19
Le condizioni emodinamiche e dei liquidi dei pazienti che non eliminano il carico di sodio perioperatorio, e soprattutto quelli nei quali la concentrazione di sodio delle urine è <20>
Raccomandazione 20
Nei soggetti ad alto rischio sottoposti a chirurgia addominale maggiore, devono essere trattati nel postoperatorio con liquidi endovenosi e basse dose di dopexamina, per il raggiungimento di valori predeterminati di disponibilità di ossigeno, se questo può ridurre le complicanze postoperatorio e la durata della degenza.
Raccomandazione 21
Nei pazienti edematosi, l’ipovolemia se presente deve essere trattata, seguito da un graduale bilancio negativo di acqua e sodio, sulla base della concentrazione e dell’escrezione del sodio. La concentrazione plasmatica del potassio deve essere monitorata e se necessario corretta con la somministrazione di potassio.
Raccomandazione 22
I pazienti denutriti devono essere rialimentati con cautela per via orale, enterale o parenterale, con aggiunta agli alimenti di potassio, fosfato e tiamina. Generalmente, e soprattutto se è presente edema, questi alimenti devono avere un basso contenuto di sodio e di acqua. Se è presente il rischio di sindrome da rialimentazione, un miglioramento nutrizionale può aiutare a ristabilire una normale distribuzione di sodio, potassio e acqua tra lo spazio intra ed extracellulare.
Raccomandazione 23
I paziente chirurgici devono essere valutati dal punto di vista nutrizionale sulla base delle linee guida per il supporto nutrizionale perioperatorio. Si deve essere attenti a ridurre i rischi per una sindrome da rialimentazione.
Terapia con i liquidi nell’insufficienza renale acuta
Raccomandazione 24
Sulla base dell’evidenza corrente si deve evitare la somministrazione di amido idrossietilico ad alto peso molecolare (peso molecolare >200 KD) nei pazienti con sepsi grave per il rischio aumentato diinsufficienza renale acuta.
Raccomandazione 25
L’amidoidrossietilico ad alto peso molecolare non deve essere utilizzato nei casi di morte cerebrale con donazione di reni perché sono state descritti danni osmotici simili alla nefrosi.
Raccomandazione 26
Nei pazienti con insufficienza renale acuta si possono usare con cautela soluzione elettrolitiche bilanciate contenenti potassio con uno stretto controllo in reparto o in terapia intensiva al posto della clorurata isotonica
Raccomandazione 27
Nei pazienti con insufficienza renale acuta si deve osservare un bilancio di liquidi preciso ed evitare un sovraccarico di liquidi. Nei pazienti che evidenziano segni di sovraccarico di liquidi refrattario alla terapia, si deve ricorrere precocemente alla dialisi per rimuovere l’edema interstiziale e correggere le alterazioni elettrolitiche extracellulare e dell’equilibrio acido-base.
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