Cosa fare in caso di sovradosaggio clinico di eparina, dicumaronici, farmaci antiaggreganti

Antagonizzare sovradosaggio dell’eparina[i]
Farmaco:Eparina		Antagonista: Protamina*
Eparine sodica ev (5.000 UI) bolo		50 mg se entro 15 minuti dalla somministrazione dell’eparina; altrimenti dosi più ridotte;
Eparine infusione ev		25-50 mg alla sospensione dell’eparina
Eparina calcica sc		25-50 mg per iniezione endovenosa, il resto della dose per infusione endovenosa nel corso di 8-16 ore
Eparina a basso peso molecolare (LMWH)**		25 mg per iniezione endovenosa e il resto per infusione endovenosa continua nel corso di 8-16 ore
*La protamina va somministrata solamente ev alla velocità massima di 5 mg/minuto (inefficace im e sc); 1 mg di protamina neutralizza 100 UI di eparina. ** l’effetto del bolo dura 3 ore ed antagonizza il 90% dell’effetto anti fattore IIa e il 60% dell’effetto  anti fattore Xa.
Antagonismo sovradosaggio Warfarin (coumadin)1
valori terapeutici dell’INR (Br J Haematol 2005; 132: 277-85)	2,5: per trombosi venosa profonda ed embolia polmonare; fibrillazione atriale; cardioversione (prima della procedura portare INR a 3);  cardiomiopatia dilatativa, trombo murale dopo infarto miocardico ed emoglobinuria parossistica notturna; 3,5: per trombosi venosa ed embolia polmonare ricorrenti (in pazienti che già assumono warfarin) e protesi valvolari meccaniche; valore ottimale dell’INR per valvole aortiche è 3, mitraliche 3,5.
Emorragia importante	interrompere il warfarin; somministrare ev lentamente konakionâ 5-10 mg; + 30-50 unità/kg di complesso protrombinico (fattore II,VII, IX e X) se non disponibile, 15 ml/kg di plasma fresco congelato
INR >8	nessun sanguinamento o sanguinamento minore: interrompere il warfarin, riprenderlo quando INR <5;>â) 500 µg per iniezione endovenosa lenta o 5 mg per bocca ripetere la dose di fitomenadione se dopo 24 ore l’INR è ancora alto;
INR 6-8	nessun sanguinamento o sanguinamento minore: interrompere il warfarin, riprenderlo quando INR <5;
INR <6> di 0,5 U del target	interrompere il warfarin o ridurre la dose, riprenderlo quando INR <5;
sanguinamento + INR nel target	indagare sempre la possibilità di una causa sottostante, per esempio una patologia renale o del tratto gastrointestinale
Sanguinamento con clopidogrel: l’azione del clopidogrel sulle piastrine è irreversibile; il clopidogrel permane in circolo 12 ore. Per ripristinare un’efficace aggregazione, poichè è necessario che ½ delle piastrine circolanti funzionino, occorre trasfondendo un’adeguata quantità di piastrine.

     [1] Evitare di somministrare konakion sc preferire la via orale

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