COSA FARE IN CASO DI BLOCCO EPIDURALE INCOMPLETO PER PARTO CESAREO?

Meccanismi e gestione di un blocco epidurale incompleto per il parto cesareo

L'anestesia per le partorienti che richiedono un parto cesareo è stata sempre considerata un'operazione complessa potenzialmente associata a mortalità. L'anestesia epidurale è una delle tecniche più utilizzate per il parto cesareo in quanto molte donne sottoposte a parto cesareo urgente hanno un catetere epidurale in situ. Negli Stati Uniti, l'anestesia epidurale è usata in circa il 29%-44% dei parti cesarei. Storicamente, nel Regno Unito, l'anestesia epidurale è stata più utilizzata dell'anestesia spinale. Tuttavia, un'indagine eseguita nel Regno Unito nel 1997 ha rilevato che l'anestesia epidurale è stato usato nel 22% di tutti i parti cesarei (d'elezione e d'emergenza) rispetto al 47% dell'anestesia spinale. Si ritiene ed è opinione diffusa che l’anestesia generale presenta un rischio maggiore per le pazienti ostetriche rispetto all'anestesia regionale. Hawkins con altri ha rilevato un forte aumento del rapporto di rischio per complicanze gravi tra l'anestesia generale e l'anestesia regionale da 2,3 prima del 1985 a 16,7 dopo il 1985. Lo spostamento significativo (tabella 1) dall'anestesia generale all'anestesia regionale è da considerare una delle cause più importanti per la riduzione della mortalità materna dovuta all'anestesia. Ci sono vantaggi e svantaggi sia dell'anestesia epidurale che spinale. Uno dei limiti più importanti per l'anestesia epidurale è l'incapacità a produrre un blocco anestetico sufficientemente intenso o raggiungere un livello adeguato per eseguire l'intervento programmato. L'incidenza di questo evento riferita nei diversi studi varia molta, per una diversità delle definizioni, del giudizio e della percezione clinica dei diversi autori, per l'esperienza pratica, il tipo di ospedale, e così via.

Descrizioni diverse
Sono usati termini diversi per descrivere l'impossibilità a continuare l'intervento con la tecnica d'anestesia in atto (epidurale o spinale) senza un intervento importante di completamento. I termini usati comprendono blocco non riuscito, parzialmente riuscito, incompleto, inadeguato, a macchia di leopardo (irregolare) e blocco insoddisfacente. Alcuni autori in particolare riservano il termine “incompleto„ per descrivere un blocco insufficienza ai metameri inferiori o superiori dell’area anestetizzata o entrambi. Un blocco incompleto comprende le seguenti situazioni cliniche: (1) blocco unilaterale; (2) metameri sacrali non bloccati (risparmio dei sacrali); (3) livello basso; e (4) metameri non bloccati (mancati) o bloccati in modo irregolare. Alcuni usano indifferentemente i termini incompleti ed inadeguati. Ai fini di questa review i suddetti termini sono usati indifferentemente.

Blocco inadeguato
Richiede tempo per l’esecuzioneLa parola epiIl termine epidurale non riuscita è riservato soprattutto alle situazioni in cui o l'inserzione del catetere è impossibile o non compare alcun blocco sensitivo dopo l'iniezione dell'anestetico locale. Un'anestesia epidurale incompleta o non riuscita può aversi in un’epidurale appena posizionata o in una epidurale preesistente per l’analgesia per il travaglio. La diagnosi di un epidurale mal funzionante può essere fatta pre o intra-operatoriamente. Quando si fa diagnosi durante l'intervento, alcuni clinici usano il termine d’anestesia epidurale inadeguata piuttosto che incompleta. Bromage ha suggerito che per gli scopi pratici “ un blocco regionale a macchia di leopardo (irregolare) „ è un anestesia non riuscita a meno che non possa essere corretto. I problemi segnalati con l'anestesia epidurale per il parto addominale e la loro incidenza sono: incapacità ad inserire il catetere (0,5% - 2,9%), epidurale non riuscita (2% - 13,1%), incidenza del reinserimento dell’epidurale (4,6% -14,1%), analgesia/anestesia inadeguata (18% - 31,8%). Inoltre, l'incidenza rilevata di disagio intra-operatorio/dolore viscerale varia dal10% al 56%.
L'eziologia ed i meccanismi di un'anestesia epidurale non riuscita o malfunzionante in ostetricia sono complessi, multifattoriali e non interamente compresi. In relazione alla situazione, le cause possono essere evidenti, parzialmente comprese o di difficile spiegazione. Nella rara eventualità d’impossibilità a posizionare un catetere epidurale, sono da considerare due problemi. Innanzitutto l'abilità tecnica dell'operatore e le caratteristiche anatomiche o le patologie della partoriente, congenite e acquisite. Se il catetere epidurale è inserito, ma non compare il blocco, la soluzione iniettata non contiene anestetico locale o l'anestetico locale è stato iniettato in uno spazio diverso dallo spazio epidurale o subaracnoideo. Sono stati descritti due possibili compartimenti anatomici: immediatamente sopra la lamina vertebrale e nello spazio para-ligamentoso adiacente al legamento interspinoso. Inoltre, se il catetere è posizionato in una vena, non si svilupperà ovviamente alcun blocco. Le possibili cause, i fattori che vi contribuiscono ed i meccanismi proposti per un blocco epidurale lombare incompleto o inadeguato, possono essere raggruppate in quattro categorie importanti: fattori anatomici; tecnici, metodologici e strumentali; fattori legati al paziente; abilità tecnica o addestramento.

Considerazioni anatomiche
I fattori anatomici sono frequentemente implicati per spiegare i metameri non bloccati e il blocco epidurale unilaterale. L'autopsia, lo studio delle immagini, e gli studi endoscopici hanno evidenziato la presenza di una struttura anatomica epidurale mediana. La plica mediana dorsale (d’origine durale) è stata descritta per la prima volta nel 1963, usando la peridurografia. La presenza di questa fascia mediana è stata confermata radiologicamente e con la TAC epidurale. Gallart con altri ha confermato radiologicamente l'esistenza di tessuto connettivo in entrambi le regioni dorso-laterali dello spazio epidurale.
La presenza di questo tessuto connettivo serve per spiegare l'occasionale difficoltà nell'introduzione di un catetere attraverso un ago di Tuohy e l'arrotolarsi di un catetere durante la sua introduzione. Nel 1967, Singh ha descritto un'aderenza della dura madre alla linea mediana. In uno studio anatomico Blomberg, usando l'epiduroscopio durante l’autopsia, ha dimostrato la presenza costante di una fascia dorso-mediana di tessuto connettivo di densità variabile nella regione mediana dello spazio epidurale senza correlazione con la quantità di tessuto adiposo. Secondo Blomberg, questo spiega la presenza dell'ago di Tuohy leggermente lateralizzato, la diffusione irregolare dell'anestetico locale e da ultimo un'epidurale monolaterale. Alcuni autori inoltre usano il termine “setto epidurale mediano„. Collier nel 1996 ha eseguito uno studio sull'epidurale non riuscita usando l'epidurogramma. Ha correlato la storia clinica di 18 pazienti con blocchi insoddisfacenti con l'epidurogramma. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi sulla base del loro risultato ai raggi X e dell'anamnesi. Il primo gruppo (quattro casi), con il blocco epidurale meno intenso, ha presentato una fuoriuscita transforaminale del catetere (o “eccessiva introduzione del catetere„). Il secondo gruppo (11 casi), comprendeva pazienti che avevano sviluppato un blocco unilaterale o la mancanza del blocco in alcuni metameri. In questo gruppo, cinque pazienti presentavano un epidurogramma che avallava l'esistenza di una barriera ostruttiva nello spazio epidurale. Il terzo gruppo (tre casi) comprendeva pazienti con un blocco incompleto definito dall'autore come blocco insufficiente verso l'alto o verso il basso, un termine preso in prestito da Michael.
Un'altra causa possibile di blocco insufficiente è la difficoltà di bloccare le radici nervose più grosse, come quelle dei nervi sacrali. Questo è stato confermato in uno studio che ha preso in considerazione l'influenza del diametro delle radici dei nervi spinali sulla qualità “dell'anestesia epidurale„ dove si è evidenziato una mancanza di blocco dei segmenti sacrali nel 17,53% dei casi.
Fattori tecnici metodologici e strumentali.
Errato posizionamento iniziale del catetere (posizionamento sbagliato)
Sebbene può essere presente una struttura anatomica epidurale mediana, il suo ruolo nella patogenesi di un blocco epidurale inadeguato è fortemente posto in discussione in quanto non è presente in tutti i casi di blocco insufficiente. Nello studio di Collier solo 5 su 18 pazienti con blocco inadeguato evidenziano una stretta correlazione con la barriera mediana; i restanti casi presentano o un errato posizionamento o un cattivo funzionamento del catetere. (L'argomento che il malposizionamento del catetere può essere dovuto alla presenza della struttura anatomica mediana epidurale è un problema dibattuto). Sono stati evidenziati tre tipi diversi d’errato posizionamento: passaggio attraverso i forami intervertebrali, passaggio nello spazio epidurale anteriore e localizzazione paravertebrale (laterale). Una diversa spiegazione del meccanismo di malposizionamento dei cateteri è stata evidenziata da Narang e Linter. Hanno trovato una correlazione significativa tra l'aumento della distanza tra cute e spazio extradurale ed incidenza del malposizionamento. Gli autori affermano che quando si utilizza un approccio mediano l'aumento della distanza può determinare una deviazione della punta dell'ago dalla linea mediana con conseguente cattivo posizionamento laterale del catetere. I risultati di questi studi suggeriscono che il malposizionamento (o non corretto posizionamento) iniziale del catetere dovuto ad un errore tecnico è la causa principale di un blocco unilaterale, mentre la presenza di una struttura anatomica mediana che limita la diffusione circonferenziale è un secondo fattore che vi contribuisce.

Caratteristiche del catetere: migrazione e cattivo funzionamento
La migrazione del catetere, dopo un iniziale blocco soddisfacente, è un altro importante fattore che contribuisce alla comparsa di un’analgesia inadeguata. Crosby analizza la relazione tra l’incidenza e l’estensione della migrazione del catetere (misurando la lunghezza del catetere alla cute) e la qualità dell’analgesia in 211 partorienti consecutive. Egli conclude che la migrazione del catetere durante il travaglio è la maggiore causa dell’analgesia insoddisfacente. Il 54% dei cateteri migrano durante il travaglio e il 70% di questi migrano fuori dallo spazio epidurale. Nel tentativo di identificare i fattori che influenzano la migrazione del catetere epidurale, Bishton con altri ha studiato prospetticamente 153 donne in travaglio. Questi autori hanno evidenziato una correlazione statisticamente significativa tra migrazione del catetere e indice di massa corporea (BMI), peso corporeo e profondità dello spazio epidurale, mentre non trovano correlazione con l’altezza, l’età, lo spazio intervertebrale utilizzato, e durata della cateterizzazione. Un altro studio ha misurato la distanza tra la cute e lo spazio epidurale nel tentativo di correlare gli spostamenti del catetere epidurale con i movimenti del paziente. I dati di questo studio comprendono un movimento verso l’interno se il catetere non è ancorato quando il paziente passa dalla posizione seduta a quella distesa e in decubito laterale con le maggiori modificazioni con un BMI maggiore di 30. Gartrell ha rilevato che fissando il catetere alla cute molto saldamente (ad esempio con dei punti di suture) in una posizione seduta si può determinare la fuoriuscita del catetere dallo spazio epidurale se si assume la posizione laterale.

Cattivo funzionamento dei cateteri e cateteri difettosi
Anche se non si conosce l’incidenza dei difetti di fabbricazione dei cateteri, sembra comunque che è molto bassa. In una comunicazione di un blocco epidurale non riuscito, il foro distale del catetere era posto a cinque centimetri dalla punta.
La riduzione di calibro e l’occlusione del catetere, tuttavia, sono più frequenti e possono essere dovuti a una riduzione del flusso laminare per un nodo o l’attorcigliamento del catetere, o un blocco dei fori del catetere (soprattutto i cateteri con fori terminale). Collier riferisce di un’incidenza troppo alta di blocchi insoddisfacenti (32%) con i cateteri con foro terminale rispetto a quella con fori laterali. Attribuisce questo alla tendenza del foro terminale a bloccarsi.
Un certo numero di studi sui cateteri epidurali che hanno confrontato quelli con foro unico con quelli a fori multipli nelle donne in travaglio ha sollevato un certo numero di controversie sui rischi e sulle complicanze relative. C’è una qualche evidenza che il catetere a fori multipli determina un’incidenza significativamente inferiore di blocchi epidurali insoddisfacenti. In accordo con questi dati Segal con altri rileva che l’incidenza di sostituzione di un catetere a foro singolo (14,3%) è considerevolmente maggiore rispetto a quello a fori multipli (9,3%). Tuttavia in uno studio l’incidenza di blocchi unilaterali, a macchia di leopardo e sostituzione del catetere è simile nei due gruppi. Un altro fattore correlato al catetere che influenza l’incidenza d’analgesia inadeguata è la lunghezza del catetere nello spazio epidurale. Sebbene tradizionalmente si raccomandava di inserire il catetere epidurale di 3-4 cm nello spazio epidurale, uno studio prospettico randomizzato suggerisce che la distanza ottimale di introduzione di un catetere epidurale varia da 2 a 6 cm in relazione alle condizioni cliniche. Analogamente Beilin con altri, utilizzando un catetere a fori multipli introdotti di 3, 5 e 7 cm nello spazio epidurale, ha rilevato che l’introduzione di 5 cm si è associata alla più bassa incidenza di blocchi inadeguati.
L’identificazione dello spazio epidurale con la tecnica di perdita di resistenza all’aria è possibile che aumenti l’incidenza di blocchi inadeguati. Dalens con altri descrive 2 casi pediatrici in cui le bolle epidurali sono state la causa di un’analgesia incompleta durante l’anestesia epidurale.
Usando l’epiduralografia, Boezaart associa un metamero non bloccato nella regione T12-L1 in una partoriente in cui era stata usata una siringa riempita di aria. In uno studio randomizzato che confrontava l’aria con la soluzione salina per identificare lo spazio epidurale nelle partorienti è stata evidenziata una maggiore frequenza di analgesia inadeguata nel gruppo dell’aria (36% rispetto a 19%). Alcuni credono che la modalità d’iniezione dell’anestetico locale per indurre l’anestesia epidurale può influenzare la comparsa di un’anestesia inadeguata. Essi suggeriscono che l’iniezione attraverso l’ago, frazionata o a bolo, può determinare una migliore qualità dell’anestesia rispetto alla somministrazione a dosi incrementali attraverso il catetere. Tuttavia un confronto diretto randomizzato tra le due tecniche non evidenzia differenze né nel tempo d’inizio né nella qualità dell’anestesia. Molti anestesisti sono contrari all’iniezione di boli di grandi volumi epidurale nelle partorienti per ragioni di sicurezza. Alcuni autori credono che spesso un piccolo volume d’anestetico locale iniettato lentamente è la causa principale di un blocco epidurale inadeguato unilaterale. La somministrazione di due diversi volume di anestetico locale con la stessa quantità di anestetico locale ha dimostrato la superiorità dei volume maggiori di anestetico per la qualità dell’analgesia nelle partorienti. La posizione della paziente durante l’induzione dell’epidurale e l’effetto della gravità possono influenzare l’incidenza di un blocco adeguato. Le raccomandazioni classiche suggeriscono che una posizione seduto o semi-seduta durante l’induzione riduce l’incidenza di anestesia sacrale incompleta. Tuttavia gli studi che hanno preso in considerazione l’effetto della posizione del paziente sull’efficacia dell’anestesia sacrale hanno dato risultati contraddittori con alcuni che non evidenziano differenze ed altri invece un miglioramento dell’anestesia.

Fattori di rischio che dipendono dalla paziente e altri
Sono state indicati altri fattori predittivi di scarsa analgesia/anestesia per il travaglio e il parto cesareo. Se il peso corporeo di per se rappresenta un fattore di rischio indipendente per la comparsa di un blocco inadeguato non è chiaro. La distanza tra la cute e lo spazio epidurale, la quantità del grasso epidurale e altre conseguenze dell’obesità possono contribuire a questo effetto. L’obesità grave e un BMI maggiore di 30 si accompagnano ad un’elevata incidenza di fallimento del blocco e ad una maggiore incidenza di analgesia inadeguata. Pochi altri fattori di rischio indipendenti associate ad analgesia insufficiente durante il travaglio e il parto sono stati individuati. Questi comprendono il dolore radicolare durante il posizionamento del catetere, la presentazione di podice, l’analgesia inadeguata con la dose iniziale e la durata del travaglio maggiore di 6 ore. In uno studio multifattoriale sulle cause dell’anestesia inadeguata in soggetti non in gravidanza, l’incidenza della comparsa di dolore è stata maggiore nei soggetti bassi e in quelli alti. Uno studio suggerisce che una precedente anestesia epidurale (con successo o insuccesso) per il travaglio aumenta il rischio di un’analgesia epidurale unilaterale in un’occasione successiva. Una precedente chirurgia spinale e diversi disturbi muscoloscheletrici possono rappresentare un ulteriore fattore di rischio che contribuisce ad un’elevata frequenza di anestesia epidurale inadeguata.

Esperienza tecnica o fattori di successo
Come molti esperti riconoscono la tecnica epidurale è piuttosto complessa e richiede doti manuali e esperienza. Tuttavia il fallimento o l’inadeguatezza di un blocco epidurale varia in maniera inversa all’esperienza dell’anestesista. Si è tentato di correlare i risultati dell’anestesia ostetrica con le attitudini psicomotorie degli allievi d’anestesia. C’è stata scarsa correlazione tra le attitudini psicomotorie e l’insuccesso dell’epidurale durante le prime fasi d’addestramento all’epidurale, quando l’incidenza dell’insuccesso è stata del 20%. Tuttavia dopo una fase di addestramento le capacità attitudinali cominciano a giocare un ruolo sulle performance individuali.
Il trattamento di un blocco epidurale incompleto diagnosticato prima dell’intervento
Un’anestesia epidurale insufficiente può essere riconosciuta nella sala travaglio o in sala operatoria dopo la somministrazione d’anestetico locale concentrato per l’anestesia chirurgica. Morgan con altri ha dimostrato che almeno il 90% delle pazienti a rischio di parto cesareo possono essere individuate precocemente permettendo l’inserimento di un catetere epidurale che potrà essere utilizzato in seguito per l’anestesia per il parto cesareo. Idealmente un catetere che non funziona o che funziona male può essere precocemente sostituito prima della decisione di eseguire un parto operativo, evitando in tal modo il problema di un’anestesia epidurale insufficiente per il parto cesareo. Nell’eventualità di un parto cesareo d’emergenza o se il catetere epidurale è appena stato posizionato immediatamente prima dell’intervento ed è stata somministrata una dose completa di anestetico locale, il riposizionamene del catetere epidurale può essere difficile e richiede tempo. L’anestesista si trova a dover prendere una decisione difficile. In relazione alle circostanze cliniche e al meccanismo ritenuto causa del blocco epidurale incompleto esistono le seguenti possibilità: anestesia spinale in bolo singolo, anestesia spinale continua, anestesia combinata spinale epidurale, sostituzione del catetere epidurale, ulteriore somministrazione epidurale o caudale, anestesia generale o anestesia con infiltrazione locale.

Anestesia spinale in bolo singolo
L’anestesia spinale in bolo singolo dopo un blocco epidurale incompleto o non riuscito è controversa per il rischio di un blocco alto. Nel 1989, Stone con altri descrive una partoriente in cui il blocco epidurale aveva raggiunto un livello superiore insufficiente per il parto cesareo. Dopo la somministrazione di bupivacaina iperbarica per via spinale vi è stato un rapida comparsa di un blocco spinale alto. Da allora molte pubblicazioni hanno descritto la comparsa di un simile effetto. L’incidenza di tal evento va da 0% al 6% (1 su 17 casi) fino all’11% ( 3 su 27 casi). Nella nostra struttura una valutazione retrospettiva di 1 anno evidenzia una frequenza del 4,8% (2 su 48 casi). I pazienti descritti in queste comunicazioni si presentano con un blocco spinale non previsto associate a grave difficoltà respiratoria e frequentemente ipotensione. Sebbene non siano stati descritti casi di morte, il problema della sicurezza del blocco spinale dopo un epidurale non riuscita rimane. Sono stati proposti diversi meccanismi per spiegare questi blocchi alti: l’effetto di compressione del sacco durale da parte del liquido residuo nello spazio epidurale causerebbe un aumento del movimento verso l’alto del volume di anestetico locale iniettato a livello spinale; passaggio dell’anestetico locale dallo spazio epidurale a quello subaracnoideo attraverso il foro durale; presenze di “analgesia subclinica” dovuta alla precedente esposizione del tessuto nervoso all’anestetico locale epidurale; alterazioni anatomiche (come la presenza di setti attorno al sacco durale).
Tentare una spinale dopo un’epidurale non riuscita può essere tecnicamente difficile per l’impossibilità ad ottenere liquor (CSF), probabilmente per il collasso dello spazio subaracnoideo sulle terminazioni del midollo spinale per la compressione del fluido presente nello spazio epidurale. L’ago spinale può inoltre incontrare liquido epidurale contenente anestetico locale che può facilmente essere scambiato per CSF.
Nonostante questi limiti molti anestesisti sono favorevoli all’anestesia spinale dopo il fallimento di un’anestesia epidurale per parto cesareo. Molte raccomandazioni possono rendere la tecnica più sicura e più accettabile per la pratica clinica. Innanzitutto per limitare la compressione del sacco epidurale limitare la quantità totale di anestetico iniettato nello spazio epidurale nel tentativo di ottenere un’anestesia chirurgica. In alcuni dei casi comunicati come “case report” il volume somministrato attraverso il catetere epidurale prima dell’anestetico per via spinale è stato compreso tra 26 e 35 ml. Al contrario, nel nostro ospedale noi somministriamo dosi incrementali per un totale di 10-12 ml di clorprocaina al 3% in 3-4 minuti; se compaiono segni di blocco inadeguato (simpatico, sensitivo, motorio) dopo 6 o 7 minuti noi prendiamo in considerazione il passaggio ad un’altra tecnica.
Inoltre alcuni autori credono che la baricità dell’anestetico locale, la posizione del paziente, e il tipo d’ago spinale e la sua direzione possono ridurre l’incidenza di blocco spinale alto. Pertanto suggeriscono un’accurata posizione del paziente durante e dopo l’iniezione di soluzione spinale iperbarica.
Modificazioni della parte alta del corpo (seduta, semi-seduta, posizione d’Oxford modificata) mantenendo un meticoloso monitoraggio della progressione del livello sensitivo del blocco spinale sono gli strumenti per prevenire un blocco troppo alto. Da ultimo, un’appropriata modificazione del volume e della dose dell’anestetico spinale è ritenuta da alcuni uno strumento importante per prevenire un blocco spinale alto. Anche se Adams e collaboratori hanno rilevato un’anestesia spinale non diversa con una dose normale di bupivacaine iperbarica in 61 partorienti con anestesia epidurale non riuscita, è opinione diffusa che la dose e il volume devono essere ridotte del 20-30%. Attualmente nel nostro ospedale, normalmente riduciamo la dose e il volume della soluzione di anestetico locale iperbarica ed eseguiamo la spinale in posizione seduta. Per valutare la dose spinale d’anestetico locale, noi ipotizziamo che vi è una certa quantità di farmaco sui nervi e questi nervi parzialmente bloccati richiedono solo metà della dose rispetto ai nervi non bloccati. Nel nostro studio retrospettivo basato sulla revisione delle cartelle delle 23 partorienti con blocco epidurale non riuscito, nessuna paziente ha manifestato un blocco alto dopo aver ricevuto una dose spinale di anestetico locale ridotta per parto cesareo. Crediamo, come molti altri clinici, che l’anestesia spinale dopo un’anestesia epidurale non riuscita rappresenta un’utile alternativa all’anestesia generale, con appropriate modificazioni della tecnica e meticoloso monitoraggio della paziente. Rispetto alla possibilità di un blocco spinale eccessivo con insufficienza respiratoria, è importante ripetere che per tutti i pazienti sottoposti ad un'anestesia regionale c’è la possibilità di garantire in emergenza il controllo delle vie aeree e/o l'anestesia generale.

Anestesia spinale continua
L’anestesia spinale continua può essere un’efficace e sicura alternativa all’anestesia spinale in bolo singolo o all’anestesia generale, ma non ci sono comunicazioni su questa tecnica dopo un’anestesia epidurale non riuscita per parto cesareo. La sua flessibilità, il tempo di induzione relativamente rapido, la possibilità di titolare l’effetto e ottenere un controllo del dolore post-operatorio, mentre si evita l’effetto tossico degli anestetici locali e la necessità di ricorrere all’anestesia generale, sono caratteristiche attraenti. Molti dei casi riferiti hanno documentato che l’anestesia spinale continua è sicura e può essere usata con successo nelle partorienti con diverse condizioni patologiche, comprese le vie aeree difficili. Il rischio di cefalea dopo puntura spinale rimane tuttavia un forte fattore limitante, quando si prende in considerazione l’anestesia spinale continua. Il ritorno d’interesse verso I microcateteri spinali e la loro eventuale disponibilità nel futuro prossimo, potrebbero renderla la tecnica di scelta. Le caratteristiche dell’anestesia spinale e epidurale associano l’affidabilità del blocco spinale con la flessibilità di quello epidurale. Alcuni suggeriscono di usare basse dosi e volumi di anestetico per via spinale (ad esempio 7.5 mg di bupivacaina) per evitare un blocco spinale alto e poi utilizzare il catetere epidurale per completare il blocco se necessario. Non conosciamo alcuna comunicazione di questa metodica nelle pazienti con blocco epidurale incompleto.

Sostituzione del catetere epidurale
Una pratica comune è la sostituzione del catetere epidurale quando il suo malfunzionamento non permette di ottimizzare l’analgesia durante il travaglio. Se si rileva un’inadeguata anestesia dopo la somministrazione di elevati dosi di anestetico locale concentrato, può non essere possibile sostituire il catetere epidurale. Non solo c’è il rischio di una tossicità da anestetico locale quando si somministra un’altra dose di anestetico locale attraverso un nuovo catetere, ma non vi è la garanzia che il nuovo catetere possa essere più efficace. Come evidenziato in precedenza molti dei casi riferiti di anestesia spinale totale, dopo un epidurale non riuscita, si sono avute dopo la somministrazione epidurale di grandi volumi di anestetico locale. Nel determinare l'efficacia di un epidurale, è prudente limitare la quantità di anestetico locale iniettata nello spazio epidurale.

Iniezioni epidurali o caudali supplementari
Alcuni autori ritengono che l'iniezioni epidurali o caudali supplementari di anestetici locali vanno somministrate quando i metameri non bloccati sono nella regione sacrale o nella regione addominale in alto. Aleksandrov con altri ha segnalato un miglioramento significativo di anestesia epidurale con l'aggiunta di un blocco sacrale. Altre possibilità comprendono un bolo singolo epidurale toracico se il livello dell'epidurale lombare non progredisce al di sopra di T10 o il posizionamento di un secondo catetere epidurale se ci sono segmenti non bloccati in un paziente con patologia del disco.
Bailey ha descritto due pazienti in cui un secondo e perfino un terzo catetere è stato usato con successo per trattare un blocco incompleto (e, in un paziente, un blocco unilaterale), anche se i vari autori hanno sostenuto che questa prassi generalmente non è considerata sicura. L'inserimento di un secondo o un terzo catetere epidurale presenta il rischio che uno dei cateteri sia tagliato dall'ago epidurale se si sceglio un interspazio diverso.

Anestesia generale
L'anestesia generale è un'altra opzione di fronte ad un'epidurale non riuscita anche se si associa ad una mortalità materna maggiore rispetto all'anestesia regionale. Il maggiore tasso di mortalità è attribuito principalmente alla gestione delle vie aeree difficili e ai problemi connessi con la ventilazione e l'ossigenazione. L'incidenza di mancata intubazione nella popolazione ostetrica è stata indicata pari a 1/280. Uno studio recente suggerisce che l'incidenza di mancata intubazione nella popolazione ostetrica è 1/250 o forse ancora più alta. Una partoriente con un Mallampati di classe 1 o al contrario con vie aeree normali, è improbabili che presenti problemi durante l'intubazione. Quando valutando la paziente si rilevano vie aeree difficili, la scelta più sicuro è quella di ottenere il controllo delle vie aeree con la paziente sveglia e in respiro spontaneo. Talvolta la quantità d’anestetico locale che può essere somministrata con sicurezza per anestetizzare le vie respiratorie può essere limitato dalla quantità in precedenza somministrata per via epidurale.

Anestesia locale d’infiltrazione
L'anestesia locale d’infiltrazione è usata frequentemente come supplemento ad un'inadeguata anestesia epidurale in corso d'intervento. Soltanto in circostanze più insolite (incapacità di controllo delle vie respiratorie o di eseguire un blocco centrale alternativo, rifiuto della paziente delle tecniche alternate) deve essere presa in considerazione come ultima alternativa ad un'epidurale non riuscita. Reisner e Lin parlano di anestesia per infiltrazione come "tecnica completa ma dimenticata". Ci sono varie limitazioni a questa tecnica. Esiste un rischio aumentato di tossicità sistemica per i grandi volumi di anestetico locale richiesti, aumento del tempo necessario per un'anestesia efficace, maggiore disagio per la paziente e la necessità di un’adeguata preparazione ed esperienza per la sua riuscita. Tuttavia, in circostanze del tutto particolari, quando una partoriente in condizioni critiche con un blocco epidurale non riuscito affronta un parto cesareo d'emergenza in assenza di altra alternativa realizzabile, questa tecnica dovrebbe essere presa in considerazione.

Trattamento di un'anestesia epidurale inadeguata intraoperatoria
L'incidenza riferita di disagio intraoperatorio e di dolore viscerale durante l'anestesia epidurale varia dal 10% al 50% e anche di più e le raccomandazioni dei libri e degli articoli scientifici differiscono sul livello dermatomerico superiore necessario per l'anestesia nel parto cesareo. È generalmente accettato che un'anestesia chirurgica a livello di T4 o T5 dovrebbe fornire condizioni ottimali nella maggior parte delle pazienti. C'è controversia sulla capacità di poter valutare prima dell'intervento l'adeguatezza di un blocco chirurgico. I test più diffusamente utilizzati per misurare l'efficacia dell'anestesia epidurale è la perdita della sensibilità al freddo o alla puntura di un ago. Nonostante la loro popolarità, vi è evidenza che entrambi le tecniche hanno scarso valore predittivo. Alcuni hanno rilevato che la perdita della sensibilità tattile si correla meglio con un'anestesia chirurgica adeguata.
In assenza d’oppioidi per via centrale, nessun paziente con un livello di anestesia fino a T5 compreso, come rilevato dalla perdita della sensazione tattile, avverte il dolore durante il parto cesareo. Ci sono inoltre un certo numero di fattori correlati alla chirurgia che possono influenzare la comparsa e l'intensità del dolore e del disagio che compaiono durante l'intervento. Alcune manipolazioni chirurgiche, quale l'esteriorizzazione, la trazione del legamento rotondo, o la manipolazione grossolana dei visceri, producono stimoli di elevata intensità che possono superare un blocco centrale intenso valutato come adeguato per un'anestesia chirurgica. Inoltre, l'irritazione sotto diaframmatica del sangue o del liquido amniotico può causare dolore toracico e alla spalla o disagio. L'anestesia epidurale che si estende ai metameri toracici superiori non può eliminare queste sensazioni, se i nervi spinali da C3 a C5 rimangono non bloccati. Il dolore toracico può essere la conseguenza di un'embolia gassosa; può essere dovuto a embolia gassosa, evento abbastanza comune durante la sutura dell'utero. Molti anestesisti aggiungono una varietà d’agenti alla soluzione d’anestetico locale epidurale per migliorare la qualità del blocco epidurale. Epinefrina, bicarbonato, e oppioidi, associati ad alcuni anestetici locali, sono particolarmente efficaci per migliorare la qualità dell'analgesia intraoperatoria. Alcuni autori, tuttavia, hanno messo in discussione l'efficacia di queste associazioni alla bupivacaina. Un'anestesia epidurale inadeguata che si manifesta durante l'intervento può essere molto stressante per il paziente e frustrante per il chirurgo e l'anestesista. A questo punto, le scelte del trattamento sono limitate al completamento dell’anestesia con diversi farmaci o con l'anestesia generale. Prima di decidere di intervenire, è importante determinare quanto l'ansia contribuisce al dolore e al disagio del paziente. Rassicurazione, supporto emotivo, una spiegazione dettagliata della natura delle sensazioni residue, può tranquillizzare un numero sorprendentemente grande di pazienti. Alcuni autori sostengono di trasmettere un sottofondo di musica soft. Se la paziente continua a lamentarsi, il passo successivo più logico è la somministrazione di farmaci. La scelta del farmaco dipende dall'intensità del dolore e del disagio, e dalle preferenze dell'anestesista. La somministrazione di protossido d'azoto è la pratica più diffusa; tuttavia, alcuni pazienti perdono il controllo della via aerea quando ricevono protossido d'azoto al 50%. La somministrazione endovenosa di ketamina in piccole dosi incrementali di 10 o 20 mg è ritenuta da molti come la tecnica di scelta nel dolore lieve e moderato. Piccole dosi di fentanyl (fino a 100 mg) e benzodiazepine sono considerate sicure, anche se alcuni autori suggeriscono di aspettare fino al clampaggio del cordone ombelicale. Quando è necessaria la sedazione, il diazepam può essere preferrito al midazolam, perché produce minore amnesia del momento della nascita. Se il dolore è localizzato dentro alcune zone del campo chirurgico, il completamento con infiltrazione locale da parte del chirurgo può essere la soluzione del problema. E’ stato suggerito di tamponare la cavità peritoneale con lidocaina allo 0,5% quando è evidente che la maggiore fonte di disagio della paziente deriva da stimoli provenienti dal peritoneo. Quando tutti i tentativi possibili di salvataggio dell’anestesia epidurale sono inadeguati e la paziente continua a lamentarsi l’unica scelta che resta è l’induzione dell’anestesia generale. In questo caso, la manipolazione chirurgica deve essere temporaneamente interrotta a meno che non ci sia difficoltà a controllare le perdite di sangue. La paziente deve essere adeguatamente preossigenato in posizione ottimale per la laringoscopia. Se le vie aeree della paziente non evidenziano problemi, allora si eseguirà un’induzione in sequenza rapida con intubazione tracheale. E’ opportuno ed è prassi controllare le vie aeree con l’intubazione tracheale nelle partorienti sottoposte ad anestesia generale.
Se le vie aeree della partoriente appaiono problematiche, la sfida dell’induzione intraoperatoria dell’anestesia generale raggiunge il momento più intenso. In queste condizioni il modo più sicuro di controllare le vie aeree è l’intubazione da sveglia usando il fibroscopio o un metodo alternativo. Se non è possibile il controllo delle vie aeree, come modalità alternativa si può optare per l’anestesia generale che permette al paziente di mantenere la ventilazione spontanea o assistita con la maschera, comprendendo l’uso della maschera laringea. Alcuni esperti suggeriscono di mantenere la compressione della cricoide in queste condizioni.

Riassunto
Il blocco epidurale è un'scelta importante per l'anestesia delle partorienti sottoposte a parto cesareo. Nonostante i numerosi vantaggi di questa tecnica, c'è almeno un importante limite: un numero relativamente alto di anestesie inadeguate che richiedono di essere corrette. A secondo della causa presunta dell'inadeguatezza del blocco epidurale e di altri fattori clinicamente importanti (per esempio, tempo della diagnosi, urgenza dell'intervento, e così via), sono state suggerite specifiche misure che permettono il controllo efficaci di tali condizioni. In genere, è importante fare il possibile per rendere l'epidurale preesistente efficace o sostituirla con un'altra tecnica regionale, in quanto i blocchi regionale si associano ad una mortalità materna significativamente più bassa.
È importante rilevare prima dell'intervento un blocco epidurale mal funzionante prima di somministrare il massimo volume di anestetico locale. Se la manipolazione del catetere non determina un miglioramento importante e non ci sono problemi di tempo, è più sicuro e ragionevole sostituire il catetere epidurale. Tuttavia, i rischi associati ad un volume eccessivo di anestetico locale dovrebbero essere tenuti presente. Iniezioni epidurali supplementari o una secondo posizionamento del catetere possono essere prese in considerazione in alcuni casi particolari. L'anestesia spinale in bolo singolo dopo un inefficace può assicurare un inizio rapido e un'anestesia chirurgica sicura. Dati disponibili, anche se limitati e contraddittori, suggeriscono il rischio di un'anestesia spinale alta o totale. Molti autori, tuttavia, ritengono che le dovute precauzioni e modifiche della tecnica la rendono un'alternativa sicura. Queste modifiche comprendono la riduzione della quantità d’anestetico locale somministrata per via epidurale e una riduzione deal 20% al 30% della dose di anestetico locale somministrata per via spinale. Se non c'è evidenza di blocco quando si esegue la spinale e sono trascorsi più di 30 minuti dall'ultima dose epidurale, probabilmente si può dare con sicurezza la dose normale di anestetico locale. L'anestesia spinale continua con un microcatetere può essere una possibile alternativa, soprattutto se sono state utilizzate grandi quantità di anestetico locale e il controllo delle vie aeree del paziente sono fonte di preoccupazione. Anche se non ci sono studi sull’associazione dell'anestesia epidurale e spinale continua in questo ambito, la tecnica sembra essere un'alternativa attraente. Permette all'anestesista di somministrare dosi molto piccole per via spinale mentre permette la flessibilità di estendere il blocco se necessario. Quando il blocco epidurale diventa inadeguato durante l'intervento ci sono poche alternative. A secondo delle cause che determinano il problema, le scelte comprendono il supporto psicologico, il completamento dell'anestesia con diversi farmaci per via inalatoria e endovenosa e l'infiltrazione di anestetico locale. L'induzione dell'anestesia generale è lasciata di solito come scelta di riserva, ma deve essere presa in considerazione se la paziente continua ad avere il dolore e fastidio.